Определение: Рискови новородени са тези деца, чиито живот и здраве са застрашени от различни патологични фактори, действащи преди, по време на раждането и в неонаталния период. Адаптацията им към екстраутеринните (извънутробни) условия на живот е затруднена. За да преживеят те се нуждаят от интензивно лечение и специализирани медицински грижи. В повечето случаи по-специалното поведение спрямо тях продължава седмици и месеци в амбулаторни условия, след изписването от родилното заведение.

Делът на децата с висок риск варира около 10-15% от всички новородени.

 

 

 

 

Главни фактори, предразполагащи повишен риск за новороденото дете са:

  • Нисък социално-икономически статус на майката.
  • Живот в среда с вредни външни въздействия.
  • Хронични заболявания на майката преди бременността.
  • Заболявания и усложнения на бременността.
  • Усложнения на раждането.

Класификация на рисковите новородени деца:

1. Деца с медицински риск:

  • Гестационна възраст по-малка от 37 г.с. или по-голяма от 42 г.с., тегло при раждането под 2500 г и над 4000 г.
  • Неадекватно за гестационната възраст тегло – хипотрофично или хипертрофично новородено дете.
  • Деца с тежка Речник асфиксия при раждането.
  • Деца с тежки родово-травматични увреждания.
  • Новородени с ранна /в първите часове след раждането/ и протрахирана /удължена/ Речник жълтеница.
  • Новородени с вродени малформации или наследствени заболявания.
  • Деца с вродени /по време на бременността/ или постнатално /след раждането/ придобити инфекции.
  • Деца с трайни неврологични увреждания.
  • Деца от многоплодна бременност /близнаци, тризнаци/.
  • Новородени подложени на интензивно лечение след раждането – изкуствена белодробна вентилация, интензивна кислородотерапия, продължително Речник парентерално хранене /венозни Речник инфузии на основните хранителни вещества/, вливане на биопродукти /кръв, плазма, тромбоцитна маса и др./.

2. Деца със социален риск:

Нежелано дете, дете на самотна майка, на родители наркомани и други вредни навици, неграмотност, бедност, възраст на майката под 16 и над 35 години.

 

Недоносени новородени

Новородените недоносени деца са едни от „специалните” пациенти на неонатолога. За тях са характерни незрялостта на всички органи и системи, което обуславя най-важните им клинични проблеми в ранния Речник неонатален период:

  1. Неадекватна адаптация на дихателната система:
  • дефицит на сърфактант /хиалинно –мембранна болест/,
  • ритъмни нарушения на дишането /дихателни паузи-апнеи/,
  • чести усложнения при провежданата апаратна вентилация / Речник пневмоторакс, Речник пневмония, бронхо-пулмонална Речник дисплазия/ и др.
  1. Несъвършен контрол на телесната температураРечник хипотермия, хипертермия /необходимост от продължително отглеждане в инкубатор/.
  2. Неадекватна кардио-циркулаторна адаптация:
  • артериална Речник хипотония,
  • ПАК /персистиращ артериален канал – често при недоносени, налагащо специфично медикаментозно и хирургично лечение/,
  • нарушения в сърдечния ритъм и други.
  1. Висока честота на церебралните увреждания:
  1. Нарушения в метаболитната хомеостаза:
  1. Недостатъчна имунологична компетентност /незряла имунна система/ - висока честота на ранни генерализирани бактериални инфекции.

Най-проблемни са децата родени преди 33-34 г.с. с тегло под 1500г.

В болнични условия се решават следните задачи:

а/ Постоянно мониториране /наблюдение/ на основните жизнени функцииРечник дишане, сърдечна дейност, кръвно налягане, Речник диуреза /количество Речник урина/, насищането на кръвта с кислород, въглероден двуокис, pH на кръвта и корекция на възникналите нарушения.

б/ Корекция на незрелостта на дихателната система – приложение на сърфактант, изкуствена белодробна вентилация и кислородотерапия, лечение на апнеите.

в/ Осигуряване на калорийните нужди чрез тотално или допълващо парентерално хранене в първите дни, съчетано в следващите дни с хранене чрез сонда с кърма или специални храни за недоносени.

г/ Продължително подпомагане на несъвършената терморегулация чрез отглеждане в инкубатор.

д/ Корекция на електролитни и метаболитни нарушения.

В амбулаторни условия след изписването на тези деца могат да са налице следните усложнения:

  • Ретинопатияна недоносеното.
  • Бронхопулмонална дисплазия.
  • Интравентрикуларен кръвоизлив.
  • Речник Анемия на недоносеното.
  • Изоставане във физическото и психомоторно развитие.

Недоносените родени след 34 г.с. са сравнително зрели и изискват по-кратка и в по-малък обем поддържаща терапия. Тези деца няколко дни след раждането се адаптират към кърмене или хранене с биберон и отглеждане на легло. За тях не са характерни описаните по-горе трайни усложнения на недоносеността. Физическото и психомоторно развитие се изравнява с това на доносените деца най-късно до 1 годишна възраст.

 

Новородени с интраутеринна Речник хипотрофия /малки за гестационната възраст деца/

Нарушеният Речник интраутеринен растеж може да се дължи на хронично заболяване на майката, плода или плацентарна недостатъчност.

Фактори повлияващи феталния растеж през първата половина на бременността, водят до т. нар. „симетрична фетална ретардация” /засегнати са теглото, ръста и обиколката на главата/. Такива фактори са – трансплацентарни инфекции /токсоплазмоза, цитомегаловирус и др./, хромозомни аномалии, хронични заболявания, интоксикации у майката.

Фактори, влияещи през последния триместър от бременността водят до развитието на „асиметрична фетална ретардация” /засегнато е само теглото, а ръстът и обиколката на главата съответстват на гестационната възраст/.

Клинични проблеми при новородени с интраутеринна хипотрофия са:

  • Перинатална асфиксия, Речник мекониум аспирационен синдром, синдром на хипервискозитет.
  • Неврологична симптоматика, свързана с Речник интраутеринни или перинатални увреждания на ЦНС.
  • Метаболитни отклонения – хипогликемии, хипокалциемии и др.
  • Специфични синдроми, свързани с трансплацентартарни инфекции и хромозомни аномалии.

 

Преносени новородени деца /гестационна възраст над 42г.с./

Това са новородени от бременност с продължителност повече от 42г.с. Честота: около 17% от всички живородени. Настъпват изменения на плацентата, които водят до нарушаване на основните и функции /респираторни и нутритивни/. Намалява количеството на околоплодната течност и тя често е мекониално оцветена.

Клинични белези на преносеност са:

а/кожата- суха, залющена, зеленикаво оцветена /мекониум в околоплодната течност/, пергаментоподобна, липсващ верникс, редуцирана подкожна мастна тъкан.

б/ длани и ходила – набръчкани и мацерирани.

в/ ноктите преминават върха на пръстите.

г/ пъпната връв е изтънена и оцветена зеленикаво.

Основни клинични проблеми в неонаталния период:

 

  1. Перинатална асфиксия.
  2. Мекониум аспирационен синдром.
  3. Речник Полицитемия
  4. Хипоглекимия и други.

Смъртността в тази група новородени е 3 пъти по-висока в сравнение с родените на термин деца.

 

Новородени от многоплодна бременност

Естествената честота на двуплодната бременност е 1:90 нормални бременности, а на триплодната 1:800. Изкуственото Речник оплождане води до увеличение честотата на многоплодната бременност.

Рискови фактори в тази група са:

  • Висока честота на патологичната бременност / Речник прееклампсия, патологично предлежание/ и преждевременните раждания.
  • Синдром на фето- фетална трансфузия /преминаване на кръв от единия към другия близнак/.

Това може да настъпи:

а/ остро– установява се разлика в стойностите на хемоглобина и хематокрита, надвишаващи съответно 50г/л и 10%.

б/ хронично– тогава близнаците се различават и по телесна маса /над 20%/.

Донорът /който отдава кръв/ е с ниско тегло, анемия, хиповолемия, хипогликемия.

Реципиентът/който получава повече кръв/ е с полицитемия, хиперволемия, понякога сърдечна и дихателна недостатъчност.

  • Перинатална асфиксия особено за втория близнак.
  • Речник Пренатални /вътреутробни/ исхемични и хеморагични мозъчни увреждания /перивентрикулна левкомалация, интравентрикуларен кръвоизлив/.
  • Интраутеринна хипотрофия.

 

Новородени на майка с диабет

Това са сравнително малка, но рискова група деца. Особено проблемни са родените деца от майки с неконтролиран, инсулинозависим диабет.

Тези новородени имат характерен външен вид:

а/ макрозомия - високо тегло при раждането /над 4000г/.

б/ кушигоиден фациес, кръгло лице.

в/ изразено окосмяване.

г/ обилно подкожна мастна тъкан по цялото тяло.

д/ кожата е лъскава, еритемна /интезивно червена/.

е/ висцеромегалия /уголемени вътрешни органи/ - кардиомегалия, хепатомегалия, спленомегалия.

Основни клинични проблеми:

  • Усложнения във връзка с раждането – травматизъм, пареза на раменния сплит, асфиксиа при раждането.
  • Речник Респираторен дистрес синдром – ХМБ. Нарушена е синтезата на сърфактант.
  • Вродени аномалии – недоразвита дистална част на гастроинтестиналния тракт, отделителната система, аномалии на краката, сърдечни аномалии и др.
  • Хипербилирубинемия /изразена жълтеница/.
  • Метаболитни отклонения – хипогликемия, хипокалциемия.
  • Синдром на хипервискозитет /високи хемоглобин и хематокрит/.

Функционалната незрялост при тези деца персистира няколко месеца. Те са склонни към затлъстяване и с повишен риск от развитие на диабет, особено при изкуствено хранене.

 

Новородени с перинатална асфиксия.

Дефиниране на понятието асфиксия: състояние, свързано с нарушена обмяна на газовете преди и по време на раждането, водещо до невъзможност за поява и установяване на ефективно спонтанно дишане и циркулация /сърдечна дейност/ непосредствено след раждането.

При 15-40% от починалите в неонаталния период основна причина за смърт е асфиксията. Голям процент от преживелите перинатална асфиксия остават с трайни увреждания: ДЦП, епилепсия, умствено изоставане.

Успешният изход за роденото в асфиксия дете зависи в голяма степен от:

  • добрата колаборация между акушер-гинеколози, акушерки, неонатолози и сестри,
  • от своевременното изясняване на основните рискови фактори, застрашаващи плода,
  • от осигуряването на адекватна по обем и качество първична Речник реанимация и последваща интензивна терапия.

На тази група рискови новородени деца ще се спрем в отделно изложение.

Д-р Таня Праматарова - неонатолог
ННО - МБАЛ „ Д-р Ив. Селимински"
гр. Сливен

Снимка: интернет

K2_PUBLISHED_IN Статии

Организмът на новороденото притежава редица съществени анатомични и физиологични особености, които го отличават много от организма на голямото дете и възрастния и го правят особено уязвим и лабилен през неонаталния период.

В зависимост от гестационната възраст /независимо от теглото/ новородените се подразделят на:

1. Недоносени – под 37г.с. /259 дни/.

2. Доносени – 38-42г.с. /259-293 дни/.

3. Преносени – над 42 пълни г.с. /294 дни/.

Според теглото при раждане /независимо от гестационната възраст/ те се разделят в три групи:

1. С ниско тегло – под 2500г /5-15% от живородените/.

2. С много ниско тегло – под 1500г /0,8-1,5% от живородените/.

3. С екстремно /изключително/ ниско тегло – под 1000г /0,3-0,6% от живородените/.

В зависимост от корелацията между гестационна възраст /ГВ/ и теглото при раждането /ТР/, новородените се определят като:

1. Еутрофични – тегло между 10 и 90 персантил.

2. Хипотрофични /малки за гестационната възраст/ - тегло под 10 персантил.

3. Хипертрофични /големи за гестационната възраст/ - тегло над 90 персантил.

В практиката най-често има корелация между гестационна възраст и тегло при раждане, но не са редки случаите, когато по гестационна възраст детето е доносено, а е с ниско тегло. Състоянието се нарича пренатална Речник хипотрофия. Причините за ниското тегло могат да бъдат от страна на майката или плода.

Освен по тези и някой други чисто количествени параметри, доносеното и зряло новородено има редица важни анатомо-физиологични характеристики, които го определят като такова и го отличават от недоносените и незрели деца.

Определянето на гестационната възраст и класифицирането на новородените има важни последици за тях:

а/ непосредствени – хранене, температурен режим, клинични проблеми.

б/ далечни – неврологичното развитие.

В това изложение ще се спрем на анатомо-физиологичните и биологични особености при доносени новородени.

Анатомични особености:

1. Телесна маса и ръст – два показателя за оценка развитието и зрелостта на новороденото. Те зависят от редица фактори като: генетични, конституционални, пол, паритет, възраст и режим на хранене на майката, срок на бременността, социално икономически условия, интоксикационни влияния и други.

Теглото на доносено еутрофично новородено варира от 2500 - 4500 г и е най-често около 3300-3600 г. Ръстът – в границите между 47-54 см, като най-често е 50+/-1 см. Родените с тегло над 4500 г се наричат „гиганти”.

2. Глава – новороденото има относително голяма глава. Тя е ¼ от дължината на тялото. Обиколката й е средно около 34-35см, с 2-4 см по-голяма от тази на гръдния кош. Лицевата част на черепа е малка. Костите са твърди, но шевовете не са сраснали, което улеснява конфигурацията на главата по време на раждането. Голямата/предна/ Речник фонтанела е отворена с размери 2/2 см /с индивидуални разлики/ и ромбовидна форма. Патология е хлътнала или напрегната фонтанела. Окципиталната/малка/ фонтанела обикновено е затворена. При недоносени новородени тя е отворена. Ушите на доносеното новородено са с добре оформени ушни миди и са отлепени от главата, докато при недоносените е обратно.

3. Крайниците са относително къси -1/3 от общата дължина, почти без разлика между долни и горни крайници, флектирани /свити/ в лакътните и коленните стави и приближени до тялото.

4. Кожата е гладка и розова, с добър тургор и еластичност, покрита с нежни косъмчета – лануго /по-обилно при недоносените/. Мастните жлези са по-добре развити от потните. Кожата е и орган на дишането, тя има голяма отделителна и регенераторна способност. Доброто и кръвоснабдяване и ниският локален Речник имунитет я правят лесна входна врата за инфекции. Нейният рецепторен апарат за температура, допир и болка е добре развит. Обикновено в първите 1-2 часа след раждането се наблюдава акроцианоза по длани и стъпала. Тя се дължи на недостатъчност на периферната циркулация и Речник хипотермия. При недоносени подобни прояви могат да се регистрират до 4-5-я ден.

5. Подкожна мастна тъкан – добре развита при еутрофичното и хипертрофично новородено и редуцирана при недоносени, тъй като най-голямото и отлагане става през последния триместър на бременността. Съдържа повече палмитинова и стеаринова киселина, отколкото олеинова и затова е по-плътна.

6. Ноктите - меки са и излизат извън нокътното ложе при родените в термин. Тяхното развитие завършва към 7-8 лунарен месец. При деца родени преди термин, растежът на ноктите не е приключил.

7. Лигавиците – нежни, богато кръвоснабдени, но бедни на еластична тъкан и сухи, поради оскъдния брой жлези в тях.

8. Мускулната система съставлява 23% от телесната маса. Тя е недобре развита с преобладаваща интерстициална тъкан и тънки влакна, особено на крайниците. Непосредствено след раждането се наблюдава краткотрайна Речник хипотония, заменена от физиологичен хипертонус, който е налице до 3-4 месец и е свързан с особеностите на ЦНС.

9. Костите – меки, еластични, съдържат много вода, малко плътни вещества и са богато кръвоснабдени. Образуването на хрущялния скелет постнатално започва след 2-я месец. При раждането рентгенологично се доказват ядра на вкостяване в os calcaneus, os talus, os cuboideum, os capitatum. Установяването им е признак за зрелостта на плода.

10. Дихателна система – анатомичните особености на гръдния кош /хоризонтален ход на ребрата, слабо развита интеркостална мускулатура и висок стоеж на диафрагмата/ обуславят косто-диафрагмален тип на Речник дишане с честота 40-60/мин. Новороденото диша само през носа, чийто хоани са тесни, с богато кръвоснабдена лигавица.

Преминаването към екстаутеринен начин на живот е свързано с установяване на белодробната вентилация. Важни условия за това са:

• зрелостта на белодробната тъкан.

• наличие на достатъчно сърфактант, чието нормално образуване и натрупване завършва към 32-34г.с.

• освобождаването на белия дроб от изпълващата го Речник антенатално течност, което се извършва по време на родовия акт и в първите часове след него.

• снижаване на парциалното налягане на кислорода след клампиране на пъпната връв.

• тактилни и температурни дразнения и други.

След появата на първата Речник инспирация /вдишване/ се формира функционалния резидуален обем /остатъчен обем/ и белият дроб се разгъва почти изцяло. Дишането остава повърхностно и характерът му се влияе от пола, теглото и състоянието на детето.

Забавената резорбция на белодробната течност обуславя задържане на тахипнея /учестено дишане/ до 24-48-я час.

Липсата на сърфактант /при недоносени/ предизвиква белодробни ателектази и развитие на хиалинномембранна болест /ХМБ/. В тези и други случаи, ангажиращи белодробния паренхим, съдовото съпротивление след раждането остава високо, а това се отразява на сърдечната функция.

11. Сърдечно-съдова система.

Сърцето на новороденото е относително голямо, почти хоризонтално разположено, с ударен обем 18-20 мл и пулсова честота 120-160/мин. Кръвното налягане е с ниски стойности: 40-80 ммНg, обусловено от редица анатомични и функционални особености в преходния период.

След раждането настъпва прекратяване на фето-плацентарния кръвоток и функционално затваряне на феталните шънтове. Персистиране на високо белодробно съдово съпротивление /ателектаза, аспирация на околоплодни води, ХМБ и др./, създава условия за шънтиране на кръвта, което при незрели деца най-често касае кръвоток през артериалния канал. Неблагоприятен ефект за неговото затваряне има и повишената активност на простагландин Е.

12. Кръвотворна система.

Кръвотворенето след раждането запазва ембрионалния си характер с огнища на екстрамедуларна хемопоеза. То е с подчертана неустойчивост спрямо външни фактори и голяма регенераторна способност. В първите дни след раждането настъпва физиологична хемолиза /разграждане/ на еритроцитите, чийто брой и съдържание на хемоглобин намаляват. Започва заместването на HbF с HbA. В този период се регистрира физиологична Речник хипопротромбинемия /чернодробна незрялост и намален синтез на витамин К/.

От 4-я ден диференциалната бяла кръвна картина е с преобладаваща лимфоцитоза. Високите стойности на еритроцити, хемоглобин и хематокрит клинически се изявяват с плетора, което най-често се дължи на забавено прерязване на пъпната връв или дехидратация. Ниското протромбиново време /при недоносени/ обуславя склонност към хеморагични прояви /кървене/. Свързано е със забавения синтез на факторите на протромбиновия комплекс /имат отношение към кръвосъсирването/. Общият белтък и белтъчните фракции зависят от нивото им у майката и активната роля на плацентата. Плодът синтезира сам албумини и гамаглобулини.

13. Храносмилателна система.

Тя функционира още вътреутробно, но има незавършено развитие и намалени функционални възможности постнатално. Стомашно-чревният тракт се отличава със значителна пропускливост и ниска ензимна активност. В първите 24-48часа той е стерилен /асептична фаза/, след което контаминацията му зависи от вида на приеманата храна /при естествено хранене – B. bifidum, при изкуствено хранене – B.coli/. Чернодробната активност е снижена. Това се отразява на билирубиновата обмяна / Речник иктер/, влошава защитните и дезинтоксикационни функции.

Устната кухина е малка, езикът е най-мощният мускулен орган. Вродени са сукателния и гълтателен Речник рефлекс. Поради малката вместимост на стомаха и освобождаването му от храна за 2-2,5 часа се налагат чести хранения /7 пъти дневно/. Широката Речник кардия и аерофагията водят до регургитация и по лесно повръщане. При незрелите деца се наблюдава забавено изпразване на стомаха, поради което често има остатъчно стомашно съдържимо. Образуваният още вътреутробно Речник мекониум се отделя веднага след раждането, най-късно до 24-я час. Липсата му налага да се изключат аномалии по хода на стомашно-чревния тракт.

14. Пикочо полова система.

Бъбреците са относително големи, ниско разположени и имат достатъчен брой гломерули /2 милиона/. Пикочният мехур е с вместимост 50-80 мл и съдържа Речник урина още вътреутробно. Снижената филтрационна и концентрационна способност на бъбрека обуславят отделянето на светла урина с ниско относително тегло /1008-1013/. Усилена е реабсорбцията на соли /натрий/, а това води до склонност към отоци. Екскрецията на азота е намалена.

Завършен е десцензусът на тестикулите, което често не се установява при недоносените. Налице е физиологична Речник фимоза. При момичетата белег на зрялост е припокриването на малките лабии и клитора от големите, докато при недоносените вулвата «зее».

Въпреки функционалната си незрялост бъбрекът на здраво новородено при физиологични условия е в състояние да осигури постоянен състав на вътрешната среда на организма.

15. Нервна система.

Главният мозък е относително голям /350-400г/, с тънка кора, набелязани големи бразди и добре представени ядра. Стволовите структури, гръбначният мозък и вегетативната нервна система са със завършен строеж и функционална зрялост. Постнатално ЦНС продължава да се развива, като преобладава подкорието /кората е слабо диференцирана/. Не е завършена миелинизацията на пирамидните пътища, но добре са представени екстрапирамидните. Подчертана е повишената ранимост на ЦНС / Речник хипоксия, родови травми/, лесно възникват възбудни и задръжни процеси, има склонност към генерализация с повишена гърчова готовност. Във връзка с незрелостта са физиологичната мускулна Речник хипертония и наличието на рефлекси, характерни за неонаталния период / рефлекс на Моро, автоматично ходене, пълзене и др./, които при по тежките степени на недоносеност са несъвършенни или липсват. Сетивните функции – вкус, обоняние, осезание са добре развити. Детето чува още от първите дни. Зрението се развива постепенно, като в началото има перцепция за светлина. При недоносените има изоставане в тази насока.

Биологични особености

Те са резултат на несъвършенството на обменните процеси, ензимните системи, хормоналната регулация и общата реактивност.

1. Хидролабилност.

Хидролабилността в периода на новороденото е свързана с високото съдържание на извънклетъчна вода, особеностите на бъбречната функция, хипернатриемията. Допълнително се намесват хормонални и ензимни фактори, регулиращи водно-солевата обмяна. Повишеният внос на течности и солеви разтвори води бързо до развитието на отоци. В обратния случай се наблюдава дехидратация.

2. Термолабилност.

Термолабилността се дължи на незрялостта на централния контрол от хипоталамуса. Вътреутробно фетусът произвежда топлина, а плацентата се явява регулатор на обмяната й. Постнатално детето продуцира топлина по химичен път, а я губи по физичен. Повишеното топлоотделяне зависи от температурата и влажността на околната среда, слабото развитие на подкожната мастна тъкан /при недоносени и хипотрофични новородени/, относително по-голямата телесна повърхност. Новороденото притежава механизми за запазване и увеличаване на топлопродукцията при екстремални условия:

• флексионно положение на крайниците – намалява загубите чрез радиация.

• периферна вазоконстрикция – тъканна изолация.

• повишена мускулна активност.

• Разграждане на кафявата мастна тъкан чрез окисляване на мастните киселини и директно освобождаване на топлина.

По- късно съзряващите в структурно и функционално отношение температурни анализатори при недоносените, допринасят за изключителната им термолабилност.

3. Трофолабилност.

Трофолабилността е обусловена от функционалното пренатоварване на храносмилателната система, ниската ензимна активност и лабилност на междинната обмяна на веществата. Бърза загуба на тегло, състояния на Речник хипогликемия /при недохранване/ или кетоацидоза при пълен глад се коригират , когато новороденото получава достатъчно количество балансирана храна. Осигуряването на необходимия калораж и положителен азотен баланс са гаранция за добър тегловен прираст.

4. Имунологична хипореактивност.

Интранатално фетусът е защитен до голяма степен от инфекции, поради бариерната функция на плацентата. След раждането клетъчният и хуморален имунитет са инсуфициентни. Ниската локална защита и наличието на входни врати /пъп, кожа/ повишават риска от възникване на инфекции със склонност към генерализиране.

Трансплацентарно се осъществява пренос само на Ig G от майката, които предпазват новороденото. Доказването на Ig M в първите 2-3 дни след раждането е указател за вътреутробно антигенно дразнене на плода и вероятна вродена инфекция.

При неусложнено раждане и нормални условия на отглеждане доносеното новородено притежава достатъчно ефективни защитни механизми срещу инфекциите. Съществената разлика между него и възрастния организъм е в антигенната му невинност – липсата на развита памет за различни антигенни стимули.

Д-р Таня Праматарова - неонатолог
ННО - МБАЛ „ Д-р Ив. Селимински"
гр. Сливен

Снимка: интернет

 

K2_PUBLISHED_IN Статии


Банер

Семеен Център "Малки чудеса"

комплексна подкрепа с грижа за
ранното детско развитие

Семеен Център Малки Чудеса

гр. София, ул. “Майор Димитър Думбалаков” 38, ет. 4 и 5 | тел. 0887 545 446