Бронхо-пулмоналната Речник дисплазия е хронично белодробно заболяване, развиващо се у недоносени деца с дихателна недостатъчност, подложени на кислородотерапия и апаратна вентилация.

Описана за първи път през 1967 г. у недоносени деца с хиалинно-мембранна болест. По- късно са описани случаи и при доносени деца с вродена Речник пневмония и Речник мекониум - аспирационен синдром.

Основен диагностичен критерий при бронхо-пулмоналната дисплазия е нуждата от кислородотерапия след 36 седмици коригирана възраст.

Честота: Среща се при около 20% от новородените на апаратна вентилация. Налице е зависимост от зрелостта на децата. Честотата е значимо по-висока при гестационна възраст под 30 г.с. и рождено тегло под 1500 г., а в групата с тегло 500-699 г. достига до 85%.

Антенаталното приложение на кортикостероиди за ускоряване на съзряването на белия дроб, съфактант терапията и по-щадящите методи на обдишване водят до намаляване честотата и тежестта на заболяването.

Основни рискови фактори, за развитие на заболяването са:

1. Недоносено дете, обикновено с тегло под 1500 г.

2. Тежка дихателна недостатъчност с необходимост от продължителна и агресивна апаратна вентилация и кислородотерапия.

3. Възникване на усложнения по време на лечението – персистиращ артериален канал, интерстициален белодробен емфизем, инфекции и редица други фактори, свързани с белодробната незрялост, кислородната токсичност, дефицит на вит. А, вит. Е и прочие.

Патоморфологичните промени се развиват в 4 основни стадия:

1. Период на остър респираторен дистрес – 2-3-ти ден.

2. Период на Речник регенерация – 4-10-ти ден.

3. Преход към хронична белодробна лезия/увреда/ - 10-20-ти ден.

4. Хронична белодробна болест – след 30-я ден.

 

Клинична картина:
Повечето деца развили бронхо-пулмоналната дисплазия са родени с тежка степен недоносеност и съпътстваща хиалинно-мембранна болест. Проведена е продължителна апаратна вентилация с необходимост от високи/интензивни параметри на обдишване. Отвикването им от респиратора е трудно, налагат се реинтубации и повторно обдишване до 15-30 дни. След екстубацията, кислородната зависимост и симптомите на дихателна недостатъчност присъстват с месеци. Към 2-ия, 3-ия месец децата са с все още лош хранителен толеранс, наддават слабо на тегло и изостават във физическото си развитие. В някой случаи те са с генерализирани отоци, поради съпътстваща сърдечна недостатъчност. Болничното лечение продължава 2-4 месеца.

Диагноза: Поставя се въз основа на клинични и рентгенологични критерии.

Клинични: недоносеност, необходимост от продължителна апаратна вентилация, кислородотерапия, присъстваща дихателна недостатъчност и след екстубацията и други.

Рентгенологичните стадии са четири.

Компютърна томография и Магнитно-резонансна томография: обективизират по-детайлно остатъчните увреждания на дихателните пътища и белодробния паренхим.

Лечение: комплексно и продължително. То има за цел да поддържа хематологичната и биохимична хомеостаза, предпазване от инфекции, постепенно отвикване от респиратора и последващата нужда от допълнителен кислород.

Децата с бронхо-пулмонална дисплазия имат повишени енергийни нужди. Ранното и пълноценно Речник парентерално хранене с белтъчни, липидни и въглехидратни разтвори, с добавка на витамини и макроелементи/калций, желязо/ е предпоставка за ограничаване и по-бързо възстановяване на белодробните поражения. Препоръчва се ранно захранване с кърма. Кърмата освен основните хранителни вещества и енергия, доставя и микроелементи, които не се съдържат в разтворите за парентерално хранене.

Медикаментозно лечение:

  • Диуретици: фурантрил и др.
  • Бронходилататори: новфилин и др.
  • Кортикостероиди: дексаметазон по различни схеми. Лечението започва след 14-я ден от живота на дете с риск от развитие на бронхо-пулмонална дисплазия.
  • Белодробни вазодилататори.
  • Антибиотици: децата с бронхо-пулмонална дисплазия са много уязвими от инфекции, поради естеството на заболяването и използването на инвазивни лечебни методи.

 

Профилактика
Първична профилактика:

  • Пренатално /по време на бременността/ приложение на кортикостероиди.
  • Постнатално /след раждането/ приложение на сърфактант при деца с хиалинно-мембранна болест.
  • Щадящи методи и параметри на обдишване на апаратната вентилация.
  • Ентерално и парентерално хранене с оптимален калориен внос при минимално обемно натоварване.

Вторична профилактика и диспансеризация:
Децата с бронхо-пулмонална дисплазия се изписват в къщи към 2-3 месечна възраст, когато не е необходима кислородотерапия.

Основни задачи на семейния лекар:

1. Проследяване на растежа и развитието на детето, съобразно коригираната възраст.

2. Храненето, което почти винаги е изкуствено, следва да се провежда с възможно по-калорични адаптирани млека и избягване на излишните течности.

3. Консултации с педиатър-пулмолог и/или неонатолог за оценка динамиката в белодробния статус и установяване на съпътстващи церебрални увреждания.

4. Особено внимание се обръща за поява на симптоми на сърдечна недостатъчност.

5. Прави се всичко за профилактика на респираторните инфекции, в т.ч. и за RSV инфекция, която може да протече животозастрашаващо – приложение на Palivirumab/Synagis/.

Прогноза:

Леталитетът при 4-ти стадий на бронхо-пулмонална дисплазия е около 30 %. Качеството на живот на преживелите бронхо-пулмонална дисплазия се определя от няколко фактора:

1. Белодробен статус и хронична белодробна заболеваемост: в повечето случаи тези деца са астматици с трайно повишена бронхиална реактивност. Респираторните инфекции са чести и протичат тежко.

2. Речник Церебрален и очен статус: това са деца с тежка степен недоносеност, част от тях са увредени поради Речник постхеморагична Речник хидроцефалия, Речник перивентрикулна левкомалация, Речник ретинопатия на недоносеното.

3. Изоставане в растежа: теглото и ръстът на преживелите бронхо-пулмонална дисплазия изостават до края на 1-та година. При липса на церебрални увреждания изоставането във физическото и психомоторно развитие се преодолява през следващите години.

Д-р Таня Праматарова - неонатолог
ННО - МБАЛ „ Д-р Ив. Селимински"
гр. Сливен

Снимка: интернет

 
K2_PUBLISHED_IN Статии

Казвам се Владислава, на 35 години съм от София. Майка съм на две дъщери и двете недоносени. Как и защо по-голямата, сега вече почти на 17 г., се роди в 8-ия месец, не знам и до днес. Бях само на 18 години и нямаше толкова много информация както сега, за да знам какво значи отглеждане на недоносено. Мария моята голяма дъщеря се появи на 27 януари 1995г., след една напълно безпроблемна бременност. Цял месец преди термина, който беше в края на февруари. Тогава нямаше платени прегледи, единствено в районната поликлиника се следеше бременността. Нищо не показваше, че има проблеми.

Имах Речник анемия, но тя си е наследствена и си приемах нужните лекарства. Имаше право само на 2 прегледа с ехограф единия за установяване на сърдечна дейност на плода, другия в началото на деветия месец за предлежанието на бебето и евентуално определяне на пола му. Е, аз втория го пропуснах. Спомените ми са малко замъглени от времето, единствения силен спомен от тогава ми е - незнанието какво става, не бях подготвена, нямаше литература по въпроса, нямаше интернет. Започна се на 26 януари сутринта с леки болки в кръста, цялата ми фамилия страда от бъбреци и си мислех, че това е поредната криза. Търпя на болка и не виждах нищо смущаващо в състоянието ми. Нямах личен лекар, нямаше и начин да се обадиш на някой доктор за съвет. Привечер болките, станаха много силни, имаше и леко прокървяване,било е тапата/обаче кой да знае за това/, аз уплашена от състоянието си, помолих съпруга ми, да отидем до баба ми с такси. Надявах се на нейния опит, като раждала жена, да ми каже какво става. В момента в който ме видя, баба ми веднага поиска да отидем в най-близката болница.

Отново с такси стигнахме до Втора градска болница и там ме приеха в спешен кабинет. Помня много ясно всичките манипулации извършени само от акушерка, без доктор до нея. Не знам защо тя реши, че раждането не може да бъде спряно. Нямах обичайните контракции, тоест само кръста и гърба ме свивах, но корема оставаше сравнително отпуснат. Казах, че остава още месец до термина, разкритието беше само 3 см, но въпреки това, направиха ми клизма, остъргаха ми окосмяването на пубиса и ми забодоха системата. Сега вече съм информирана, но тогава нямах никаква представа какво правят с мен. Приемането ми беше към 21-21.30 вечерта, родих чак на другия ден в 10.10. Цяла нощ се вливаха системи, сложиха апарат за тоновете на бебето, но разкритието до сутринта беше 7 см. Няма как пукнаха и водите към 9 сутринта и аз доста омаломощена и без никакви напъни, със 7см разкритие родих първото си дете - цели 2.360 гр. и 47 см.

Тя не проплака веднага и тогава вече разбрах, че нещо не е наред, слава богу след 2-3 минути Речник реанимация, тя си пое въздух и проплака. Аз въпреки малкото тегло на бебето, имах нужда от шевове, защото тя беше изкарана доста насилствено. Никой нищо отново не ми обясни. Тя беше в стаята с кувьозите, точно до моята стая. Беше ни спестено да сме заедно в стая с други бебета. В моята стая имаше още 3 жени, всички майки на недоносени деца. Черпехме информация една от друга и слава богу всички тези мъници бяха добре. Стоях в болницата цели 27 дена, но поне можех да виждам малката, всеки ден по 4-5 пъти.

Беше в кувьооз 10 дена, като първите 3 беше с кислородна маска. Стряскащо беше, защото маската беше по-голяма от лицето и. После още 20 дена останахме заедно в болницата за да наддаде тегло. Много злоядо дете се оказа и все още е такава, в първите 10 дена и даваха АМ или кърма със спринцовка, която бавно изцеждаха в лъжичка, която подпираше езика и. В резултата на което тя така и не се научи да суче. Пробивах по-голями дупки на биберона на шишето и после, защото тя беше свикнала само да гълта, без да полага усилия да суче. Живи, здрави изписаха я 2.300 гр на 27-я ден и после цели 4 месеца удържах да е само на кърма, въпреки че не сучеше. Отгледах я съвсем нормално, тоест захраних я с кисело мляко на 4-я месец и т.н. Тогава такава беше доктрината и така казваха педиатрите. Сега е нормален и буен тинейджър и никога с нищо не е изоставала от другите деца.

Втората ми дъщеря се роди в 32-33 г.с. Разликата от двете бременности и раждания е огромна. Бях вече информирана за всичко, знаех какво и как да направя, но пак тесногръдието на лекарския персонал ме направи майка на недоносено бебе. Този път имах много проблемна бременност. В годините преди да забременея се установиха доста проблеми с яйчниците ми и това бебе беше шок за всичките лекуващи ме лекари. Въпреки всичките им прогнози забременях и то по естествен път. Още от началото поради нередовния ми цикъл, бременността се определяше само по ехографските изследвания. В третия месец лежах 10 дена в болница след силен кръвоизлив, но малката героиня някак оцеля и то не благодарения на лекарите. Имах скъсена шийка на матката, ниско прилежание още тогава на плода, което запушваше цервикалния канал, регулярни и силни контракции. Все пак с голям стоицизъм и шепи лекарства плода нарастваше, плашеха ме с какви ли не болести включително и Даун, пожелах амниоцентеза и тя беше отрицателна. Не посмяха да сложат серклаж и така добутах до 7-мия месец. Бях в болница отново заради силни контракции за 7 дена. Изписаха ме, леко закрепили положението. Гледах да не се товаря, лежах но все пак трябваше да работя макар и от къщи пред компютъра. Имах си контракции, но след приемането на лекарства, те се успокояваха. Една вечер оправяхме апартамента където щяхме да посрещнем новороденото бебе, не съм се товарила, легнах си рано, отново с контракции с мисълта, че на другия ден явно пак ще трябва да постъпя в болница, защото почнаха да зачестяват тези "кризи".

Сутринта обаче положението беше неудържимо за 15 минутки от ставането ми контракциите зачестиха и станаха болезнени. Най-близката болница е Шейново,никога не съм я посещавала, обаче аз изплашена не на шега, исках само да се добера до място където могат да ми обърнат внимание. Делничен ден, трафика ужасен, изключено беше да се доберем до Майчин дом, където лежах преди или до доктора ми който е в другия край на София. В 8.45 влезнахме в Шейново. Бъдещия татко блед и неподготвен, тотално се беше панирал, изгониха го навън. Намерих спешния кабинет и набързо споделих оплакванията си. Последва следния разговор:
- В кой месец сте? - пита акушерката, в 7-мия отговарям аз.

- Кога беше последната ви менструация? аз чинно отговарям и почвам да обяснявам, как това няма нищо общо при мен. Тя обаче смята на кръглото календарче и не ме слуша, аз продължавам да обяснявам за какво става дума, нямам обаче грам изследване или епикриза в мен, не съм и очаквала така да стане. Обяснявам какво ми е било лечението и моля само да ми поставят поне система с магнезий, докато успеят да ми донесат документите или поне дойде моя лекар да говори с тях.

В този момент акушерката най после сметна, че ако се ръководи от моята последна менструация, термина ми би бил след седмица-две и нададе кански вик за санитар и количка. Тук вече нямах никаква дума, никой не пожела да ме изслуша, аз понечих да си тръгна, но къде ти в такова състояние. Обявиха ме за паникьосана родилка и край. Качиха ме на 2-рия етаж и спукаха водите, контракциите вече бяха много болезнени. Направо на родилната маса и след 5 минутки, в които аз се опъвах като магаре и не желаех да раждам преди да са извикали неонатолог и само 2 напъна се роди и втората ми дъщеря. В 9.15 на 14 декември 2005, 1980гр и 43 см. И тя не изплака веднага, разхвърчаха се чак тогава за неонатолог, когато видяха колко е малка. Проплака след 3 минути борба с нея, апгар на първата минута - 3. Идваше ми да крещя - аз казах ли ви, че бебето е малко!?!

След пословичното висене в коридора ме закараха в стаята. В 13.00 благоволиха да ми кажат следното нещо - "Намерете телефона на Клиниката по неонатология в Университетската детска болница, вашето бебе е там, аз повече сведения не мога да дам." Изпаднах в шок. Намерих телефона и разговора не беше лек. Не даваха никаква надежда. След една кошмарен ден в стая с още 6 жени които се радваха на бебета си и безсънна нощ, още на следващия ден си тръгнах въпреки всякакви протести. Видях дъщеря си чак на 10-я ден и то за 3 минутки. Беше 30 дена на командно Речник дишане. 2 дози сърфактант и вливаха, но тя не дишаше пълноценно. Имаше Речник пневмония от опитите да диша срещу апарата. 7 антибиотика и тегло от 1450 грама. На 31 ден я извадиха от кувиоза и я преведоха в 1-ва градска за до-отглеждане там още 14 дена за да се стабилизира.

Прибрахме си я в къщи на 46 ден от раждането 2.280 грама. Последваха куп рехабилитации и прегледи, малко късно започна да сяда и да се обръща, но на първата си година проходи и настигна нормално родените си връстници. Имаше разширени мозъчни стомахчета, на два пъти и преливаха кръв заради анемия, имаше и съмнения за Речник ретинопатия, които бяха отхвърлени. Ваксините по мое настояване, бяха отложени след навършване на годинка. За съжаление не бях запазила много кърма и съвсем малко я кърмих, но след изчетените безброй материали, този път захраних след навършване на 6 коригирани месеца. Сега тя е едно най-обикновено дете, развива се заедно с връстниците си и по нищо не личи, че старта в живота и бе много по-труден.

K2_PUBLISHED_IN Вашите истории

По време на бременността, фетусът се развива и съзрява прогресивно, докато достигне способност да поеме рязката автономност, която му отрежда раждането.Тежкият преход от „водния” към „кислородния” живот, е едно впечатляващо изпитание, изискващо незабавна адаптация, ангажираща дишането, циркулацията, терморегулацията, метаболитното равновесие, бъбречните и храносмилателните функции.

От всички органи, които трябва да се адаптират към извън-утробния живот, белият дроб е без съмнение този, при който встъпването във функция е най-впечатляващо, но и най-богато на последствия поради влиянието му върху функцията на останалите органи. Тази непосредствена ефективност на дихателната система се постига благодарение на единството на факторите отговорни за правилното анатомично и функционално узряване.

Развитието на човешкия бял дроб се извършва в 6 последователни фази:

Четири фетални фази:

1. Ембрионална.

2. Псевдогландуларна.

3. Каналикуларна.

4. Сакуларна.

Две пост-натални фази /след раждането/:

1. Алвеоларна.

2. Микроваскуларно съзряване.

Каналикуларният период – от 16-17 г.с. до 24-26 г.с. Това е най-определящата фаза. Настъпва диференцирането на белодробните епителни клетки в I и II тип след 20г.с.

Пневмоцити I тип- покриват около 96% от алвеоларната тъкан.

Пневмоцити IIтип – имат основната функция синтез на сърфактант, неговото складиране и освобождаване в алвеоларното пространство.

Сърфактант – сложен фосфолипопротеин, изграден от фосфолипиди, неутрални липиди и протеини /белтъци/.

Лецитинът е главна съставна част на сърфактанта. Чрез проследяване на неговите нива в амниотичната течност се определя белодробната зрялост на плода.

Неговата синтеза нараства след 24 г.с., а съотношението: Лецитин/Сфингомиелин се приема като маркер за белодробна зрялост. При съотношение над 2 съзряването е адекватно, а стойност по-малка от 1 – определя висок риск за развитие на ХМБ.

Свойства на сърфактанта:

  • Главно свойство е намаляване повърхностното напрежение на границата въздух-вода в алвеолите и по този начин предотвратява колапса на алвеолите и дисталните бронхиоли по време на издишване.
  • Намалява налягането необходимо за разгъване на белия дроб и дихателната работа.
  • Хомогенна аерация /разгъване/ на белия дроб.
  • Стабилизира алвеолите и крайните бронхиоли.
  • Предотвратява белодробния оток.
  • Подобрява оксигенацията /кислородното насищане на кръвта/.
  • Антиинфекциозна защита.
  • Предпазва от изсушаване и изпарение и редица други.

До момента на раждането белият дроб на плода е запълнен с течност. Тя се секретира от белия дроб е има състав близък до този на амниотичната /околоплодна/ течност. Общото количество е около 20-30 мл/кг, около 60% от теглото на белия дроб. Очистването на белодробната течност започва 2-3 дни преди раждането чрез:

- намалява секреторната функция на белия дроб.

- променя се състава на белодробната течност.

- резобция /всмукване/ в дихателните пътища с помощтта на сърфактанта.

- механично очистване при преминаване през родовите пътища.

 

Хиалинно-мембранна болест /ХМБ/

Заболяване на недоносените новородени. Изявява се с дихателна недостатъчност, която започва веднага или малко след раждането и се влошава в първите два дни от живота. Ако не се лекува може да настъпи смърт, поради прогресивната Речник хипоксия и дихателна недостатъчност. При преживелите обратно развитие на състоянието започва след 2-4 дни. Рядко се среща при доносени новородени. Причина за възникването и е недостатъчната синтеза на сърфактант, нарушения в секрецията и метаболизма му, структурна незрялост на белия дроб /незавършено морфологично развитие/.

Редица Речник пренатални /преди раждането/ фактори могат да повлияят количествения и качествен състав на сърфактанта.

Фактори забавящи белодробното съзряване и увеличаващ риска за ХМБ:

  • много ниска гестационна възраст /под 28 г.с./.
  • липсваща или непълна антенатална кортикостероидна профилактика.
  • диабет у майката.
  • перинатална Речник асфиксия.
  • предишно дете с ХМБ.
  • мъжки пол.
  • раждане чрез цезарово сечение.
  • втори близнак при двуплодна бременност.

Фактори ускоряващи белодробното съзряване и намаляващи риска от ХМБ:

  • хроничен Речник фетален дистрес.
  • амнионит.
  • приложение на кортикостероиди или токолитична терапия при майката.
  • интраутеринна (вътреутробна) Речник хипотрофия на плода.
  • продължителен безводен период – преждевременно пукнат околоплоден мехур /над 18 часа/.

Хиалинно-мембранната болест се среща по-често при деца, родени чрез секцио (Sectio Caesarea), особено ако са и с ниска телесна маса.

Честота на хиалинно-мембранната болест:

  • 1% от всички новородени деца.
  • До 10% от недоносените новородени.
  • 50% от преждевременно родените под 30г.с.

Въпреки приложението на нови терапевтични методи, тя е причина за около 30% от неонаталната смъртност.

Патогенеза на хиалинно-мембранната болест:

Хиалинно-мембранната болест е резултат от намален или липсващ алвеоларен сърфактант в комбинация със структурна незрялост на белия дроб и ниска ензимна активност.

Дефицитът на сърфактант води до намаление на остатъчния въздух в алвеолите и затруднява вдишването. Развива се прогресираща ателектаза с ексудация /навлизане/ на течност в алвеолите и нарушение на дифузията на газовете. Развиват се Речник хипоксемия и Речник ацидоза, водещи до спазъм на белодробните съдове и намален приток на кръв към белия дроб (белодробна вазоконстрикция). Така се създават условия за образуването на хиалинни мембрани – хипоксия, увеличена капилярна пропускливост, излив на плазмени протеини в алвеолите, хиалинни мембрани.

Възниква порочен кръг – неадекватна продукция на сърфактант – хипоксия и ацидоза – подтиска се сърфактант синтезата. Това задълбочава дихателната недостатъчност и при липса на специфично лечение може да доведе до смърт.

Допълнителни фактори за развитието на заболяването са:

  • податлива гръдна клетка при недоносеното.
  • недоразвитост и слабост на спомагателната дихателна мускулатура.
  • незряла регулаторна функция на дишането.

Клинична изява на хиалинно-мембранната болест:

Началото на заболяването е веднага след раждането /в първите минути и часове/ или до 6-я час след раждането.

Клинично се представя с остро развиващо се влошаване на дихателната функция проявяваща се с:

1. Тахипнея /учестено Речник дишане/ - над 60/мин.
2. Ноздрено дишане.
3. Епигастрален и интеркостален тираж.
4. Експираторно стенене.

Оценката тежестта на дихателната недостатъчност се извършва чрез схемата на Silverman – практичен метод при който се оценяват клиничните симптоми и според сбора от точки се определя тежестта на респираторния дистрес.

Постепенно се развива цианоза, която обикновено е рефрактерна /неповлияваща се/ на кислородотерапия. С настъпването на циркулаторна недостатъчност крайниците стават студени, пулсът се учестява, кожата придобива сиво-синкав оттенък. Налице са признаци на шок.

Заболяването протича в две фази:

I. Остра фазаот раждането до 72-я час.

Този период се характеризира с нарастваща дихателна недостатъчност. При деца с екстремно ниско рождено тегло /под 1000 г/ още от раждането, без светъл период е налице тежка дихателна недостатъчност, прогресираща сърдечно-съдова недостатъчност /тахикардия, глухи сърдечни тонове, ниско артериално налягане, нарушена периферна циркулация/, олигурия /намалено количество отделена Речник урина за 24ч./, понижен мускулен тонус, чревна пареза – всичко това са белези на полиорганно увреждане.

II. Възстановителна фаза – от 3 до 7-я ден.

Наблюдава се бързо подобрение в състоянието, съпътствано или предшествано от рязко увеличаване на диурезата. Механиката на дишането е вече подобрена, с възможности за отвикване от апаратната вентилация. Намалели са симптомите на дихателна недостатъчност, но зачестяват апноичните пристъпи. Нормализират се циркулация и Речник диуреза. Обратно развитие на полиорганната симптоматика. При настъпил ИВК /интравентрикуларен кръвоизлив/ неврологичната симптоматиката може да персистира.

Усложнения при ХМБ:

Усложненията при ХМБ са чести. Те биват:

1. Ранни - извъналвеоларни газови колекции /интерстициален белодробен емфизем, Речник пневмоторакс, пневмомедиастинум и др./,

  • белодробен оток
  • белодробен кръвоизлив
  • шок
  • остра бъбречна недостатъчност
  • насложена инфекция и други.

2. Късни усложнения

  • интравентрикуларен кръвоизлив
  • бронхо-пулмонална Речник дисплазия,
  • ПАК /персистиращ артериален канал/ и др.

Диагноза на хиалинно-мембранната болест:

Диагнозата на хиалинно-мембранната болест се поставя въз основа на анамнеза, характерна клинична картина и хода на заболяването, рентгенография на бял дроб – налице са характерни прогресиращи изменения в четири стадия. Най-тежък е четвъртия стадий - бял дроб тип „матово стъкло”.

Диагнозата се потвърждава и чрез биохимично определяне на белодробната зрялост. Изследва се концентрацията на компоненти на сърфактанта в околоплодните води. С най-голяма достоверност е определяне концентрацията на фосфатидил-глицерола / N над 2mg/ml/.

Необходими допълнителни изследвания са:

  • непрекъснат мониторен контрол на жизнените показатели /транскутанна сатурация на кислорода, пулсова честота, артериално налягане, диуреза/,
  • КГА-периодично,
  • кръвна захар,
  • периферна кръвна картина с диференциално броене,
  • биохимични изследвания, CRP /маркер за инфекция/,
  • Речник хемокултура, Речник трахеален аспират и др.

Лечение на хиалинно-мембранната болест:

Лечението на ХМБ включва два основни компонента:

I. Симптоматично лечение.

II. Етиологично лечение.

Основен принцип на лечението: максимално щадене, ограничаване до минимум на инвазивните процедури, кислородолечение и апаратна вентилация.

Симптоматично лечение:

Насочено е към борбата с дихателната недостатъчност и нарушената хомеостаза, характерни за острата фаза на заболяването. Целта е да се неутрализират факторите потискащи синтезата на сърфактант, да не се допуска развитие на тежка белодробна вазоконстрикция и без последствия да се достигне до спонтанно възстановяване.

1. Кислородотерапия.

Цел – да се поддържа парциално налягане на кислорода в границите 60-85/90 mmHg. Провежда се чрез повишаване концентрацията на кислород във вдишания въздух в кувьоза или чрез кислородна палатка. Когато хипоксията не може да се преодолее по този начин се преминава към изкуствена белодробна вентилация.

2. Изкуствена белодробна вентилация /ИБВ/ – основен начин за преодоляване на хипоксемията/ниско ниво на кислорода/ и хиперкапнията/високо ниво на въглероден двуокис/ при дихателна недостатъчност.

Целта на механичната вентилация е осигуряване приемливи стойности на кръвните газове при минимален риск от увреда на белия дроб, хемодинамични разстройства, Речник хипокапния /ниско Pa CO2 – риск от неврологични увреждания/.

Съществуват различни методи на изкуствена белодробна вентилация със съответните показания, противопоказания, време на приложение съобразно състоянието на пациента.

  • CPAP - същност на метода: неинвазивен метод на прилагане на постоянно положително налягане в дихателните пътища, което поддържа отворени алвеолите и терминалните бронхиоли във фазата на издишване. Така осигурява достатъчно обем и вентилация при намалена консумация на сърфактант. Методът е приложим при налично спонтанно дишане на бебето. Прилага се чрез назални канюли, през които бебето получава затоплена и овлажнена газова смес. Назалният CPAP може да се използва в началото на лечението на болестта, но повечето автори го препоръчват в периода на отвикване от изкуствена белодробна вентилация.

Методът е приложим независимо от телесната маса на детето и е особено ценен за деца под 1000 г.

  • IPPV – инвазивен метод/необходима е ендотрахеална Речник интубация/ за осигуряване на оптимален газообмен при пациенти, които не са в състояние да дишат самостоятелно. Решението за преминаване към конвенционална механична вентилация е комплекс от клинични и параклинични показатели.

IPPV – апаратът периодично подава положително налягане и предизвиква инспириум /вдишване/, а експириумът /издишването/ е пасивно.

  • IMV – интермитентна мандаторна вентилация. Апаратът допълва спонтанното дишане на новороденото с периодични апаратни вдишвания. Използва се като режим за отвикване от изкуствена белодробна вентилация.
  • SIPPV и SIMV – варианти на горните два режима, при които спонтанното дишане на детето се синхронизира с апаратното.
  • Освен тези конвенционални методи на изкуствената белодробна вентилация в рутинната практика навлезе и един от методите за високочестотна вентилация – високочестотна вентилация с осцилации HFOV. Той се прилага с успех при неповлияваща се дихателна недостатъчност от конвенционалната изкуствена белодробна вентилация.

Добри са резултатите при съчетанието му с екзогенен сърфактант.

3. Осигуряване на адекватно хранене.

Новородените с хиалинно-мембранна болест имат повишени енергийни потребности и малка възможност за покриването им. Прилага се допълващо Речник парентерално хранене с глюкозно-солеви, аминокиселинни и липидни разтвори. Нуждите от електролити се осигуряват според йонограмата. Обдишването не е противопоказание за Речник ентерално хранене, което се започва в края на острата фаза с кърма.

4. Топлинен комфорт.

Охлаждането е свързан с понижен синтез на сърфактант, централизация на кръвообръщението, ацидоза и вазоконстрикция. Затова осигуряването на термонеутрална среда е задължително при лечението на хиалинно-мембанна болест. Това се постига чрез използването на съвременни интензивни кувьози и реанимационни маси с лъчисто отопление и възможности за проследяване на кожната и кувьозна температура.

Етиологично лечение на хиалинно-мембранна болест:

Болестта е резултат на първичен дефицит на сърфактант. Този дефицит се коригира с интратрахеално приложение на екзогенен сърфактант, максимално скоро след раждането.

Терапията със сърфактант е революция в грижите за дихателната система в неонаталния период.
Много проучвания доказват категорично, че с този терапевтичен метод съществено се намалява смъртността от хиалинно-мембанна болест, честотата на екстраалвеоларните газови колекции, интравентрикуларните кръвоизливи.

Начини на приложение:

  1. Профилактично приложениедо 15-30 минута след раждането.

Показания: всички новородени под 27г.с.; бебета 28-30 г.с., ако е необходима интубация в родилна зала; при липса на антенатална кортикостероидна профилактика.

2. Терапевтично приложениенад 2 часова възраст, при разгърната клинична картина на хиалинно-мембранна болест.

Съобразно клиничния ход на заболяването и параклиничните изследвания може да наложи двукратно или трикратно инсуфлиране на сърфактант.

Сърфактант препаратите са два вида.

- екстракти от животински бял дроб – говежди, свински.
- синтетични.

За сега се предпочитат естествените животински препарати, поради съдържаните в тях белтъчни компоненти. Най-разпространения у нас е Curosurf.

Сърфактант терапията се утвърди като рутинна методика в неонаталната интензивна терапия и дихателна Речник реанимация.

Лечение на съпътстващите заболявания:

Вродената Речник пневмония у недоносеното често е клинично и рентгенологично неотличима от хиалинно-мембранната болест. Това налага приложение на антибиотици в стандартната комбинация от пеницилинов препарат и аминогликозид или цефалоспорини от 2-ро поколение. В помощ при подбор на антибиотика са рутинно вземаните посявки с антибиотикограма от трахеален аспират.

За осигуряването на оптимална кислородопренасяща функция на кръвта е необходимо поддържане на хематокрит над 45%. Това понякога изисква допълващи хемотрансфузии с еритроцитен концентрат.

Профилактика на хиалинно-мембранната болест:

1. Антенатална профилактика.

  • Пренатална консултация
  • Централизация
  • Профилактика на преждевременното раждане
  • Индукция на белодробното съзряване – при заплашващо преждевременно раждане /28-34 г.с./ се прилагат на майката кортикостероиди – Дексаметазон или Бетаметазон в течение на 48 часа. Ако до 7 дни не настъпи раждане, курсът се повтаря. Ефективността и безвредността на тази профилактика са доказани. По ефект върху протичането на хиалинно-мембранната болест, тя е съпоставима с приложението на екзогенен сърфактант, но е стократно по-евтина.
  • Проследяване развитието на белодробната зрялост чрез изследване на амниотичната течност /съотношение Лецитин/Сфингомиелин равно или над 2 е критерий за белодробна зрялост/
  1. 2. Постнатална профилактика
  • Оптимално родоразрешение.
  • Постнатални грижи: затопляне, кислородотерапия, респираторно подпомагане /изкуствена белодробна вентилация/, сърфактант терапия, стабилно артериално налягане.

Прогноза:

Приложението на нови методи на изкуствена белодробна вентилация и екзогенен сърфактант доведоха до намаляване на смъртността от хиалинно-мембранна болест /при липса на съпътстващи заболявания/ под 15 %. Рязко се подобри преживяемостта на недоносените с телесна маса под 1000 г.

При 15-40% се развива хронична белодробна болест, означавана като бронхо-пулмонална дисплазия.

При деца с хиалинно-мембранна болест по-често са налице различни по тежест неврологични увреждания.

 

Д-р Таня Праматарова - неонатолог
ННО - МБАЛ „ Д-р Ив. Селимински"
гр. Сливен

Снимка: интернет

K2_PUBLISHED_IN Статии

Казвам се Женя Драгомирова Димитрова, на 32 год. от Варна. Първата ми бременност завърши с кухо яйце и затова при втората ме наблюдаваха повече, пих хормони до 3-тия месец, но като цяло нямах проблеми, изследванията ми бяха добри, нямах високо кръвно, висока захар. Но въпреки всичко на 24.05.2010 г. ми изтекоха водите-бистра течност и по спешност се наложи да се предизвика раждане, но лежах за задържане за 3 дни, тъй като ми поставиха лекарство за по-добро разтваряне на дробчетата на бебето.

И така на 27.05.2010 г. родих моето момченце Добромир, 40 см, 1480 гр. 2-а месеца и 8 дни по-рано от термина ми (05.08.2010) в 30 г.с. Мен ме изписаха след 3 дни, но моето бебенце остана в кувьоз в болницата (АГ-Варна). Още докато бях в болницата по съвет на моята сестра, която кърми дъщеря си 1 год. и 4 мес., изцеждах на ръка дори и няколко капки от коластрата. За съжаление моето бебе не можа да опита и капка от моята коластра.

Като се прибрах в къщи вече имах зряла кърма. Първият ден изцедих гърдите на ръка, но се разраниха, тъй като не знаех точната техника за цедене на ръка. Излекувах ги с крем за зърна и като оставих капчици кърма да изсъхнат на въздух върху разранените гърди. След това от моята сестра се сдобих с помпа за кърма. С нея за мене беше много по-лесно цеденето. Така започнах да цедя през 3 часа като само вечерта в 3ч. си почивах и спях. В Неонатология към АГ-Варна можеше майките да даряват кърма, която се давала на бебетата. Това ставаше като се събираше кърма 24 часа и се носеше в отделението в 12 ч. на обяд. В този час се научаваха и сведения за бебетата - как е здравословното им състояние, дали наддават, дали се хранят и т.н. За съжаление можеше да видиш беебто си само веднъж в седмицата за ок. 5-10 мин. И то само през , без да можеш да го докоснеш поне за секунда, но аз си казвах трябва да съм силна, да не падам духом за доброто на моето момченце. Но това бяха правилата на болниците в България. Така около 10 дена бебето ми беше на командно Речник дишане, след това на кислород, а след време започна да диша самичко и беше в кувьоза само заради ниското си тегло. Започна да се храни добре, наддаваше, понякога връщаше назад, но това беше нормално. Поради обработката на белите дробове с медикаменти, изкара Речник пневмония и някаква инфекция, но Благодаря на Бога успя да ги превъзмогне.

Това цедене и носене на кърма продължи 34 дни, след това понеже ми е първо бебе го преведоха в отделение за Jenya_Dimitrova2доотглеждане на недоносени бебета към Дом, майка и дете – Виница. В същият ден имаше свиждане и аз за първи път успях да погаля моята рожба за секунда. Преведоха бебето с тегло 1810 гр. и го поставиха отново в  кувьоз във Виница за няколко дена докато стане 2000 гр. След това го извадиха на легло и можех да си го гушкам като отида на свиждане. Това бяха най-щастливите ми дни. Отново свиждането беше само веднъж в седмицата за ок 15 мин. Докато бебето е в ръцете ти изпитваш най-голямата радост на света, но когато стане време да го върнеш отново на акушерките се чувстваш много нещастна. Въпреки това си казваш остава още малко и моето бебе ще си е при мен у дома в неговото креватче. Най-лошото беше, че поради опасност от инфекции във Виница не ми разрешиха да нося кърма за моето бебе. Това е така в някои от Българските болници и според мене не е правилно, но правилата са си правила. Наложи се да се цедя и да замръзявам кърма, за да успея да запазя лактацията до завръщането на моят син. Това може би беше най-трудния период преди да успея да си го взема у дома.

Но въпреки всичко аз всеки ден си повтарях „Кърмата е най-доброто за моето бебе - мога да я запазя за него. Ще успея!”. Във Виница хранеха бебетата с АМ. Там ме уверяваха, че Добромир има много добър сукателен Речник рефлекс, добре се храни, добре наддава и най-вероятно ще успее да засуче гърдата. И наистина след като стана 2710 гр. на 40 дни изписаха моето малко същество. Аз не знаех как се гледа бебе, как се кърми, бях чела много книги, но все пак друга е реалността. За това много ми помогна моята майка с начина на постяване на бебето на гърда, и с грижите околко малкия Добчо. Майка ми успешно е кърмила мен и сестра ми. Може би най-големият ми страх беше дали бебето ще засуче...

За първи път поставих бебето на гърда в деня, в който Добчо си дойде в къщи, засука но много кратко време и аз се притесних и взех кантар от сестра ми, за да го тегля колко изсуква. Оказа се, че изсуква само 4 гр. кърма, наложи се да се доизцеждам и да го дохранвам с изцедена кърма. Той трябваше да изяжда 45 гр. кърма или АМ Фризопре. Така няколко пъти го дохраних с кърма, докато не се свързах с Иви (Лидер за кърмене към Ла Лече Лига). Тя ме посъветва да направя така наречената компресия на гърдата, аз я послушах и бебето изсука ок. 30 гр. Тогава бях най-щастливата майка на света. Така правих всеки път, постепено спрях да го захранвам, спрях и да доизцеждам гърдите си. Моята кърма се беше регулирала по нуждите на бебето. От страх, че не наддава, докато не направи 6000 гр. го теглих всеки ден. Когато имаше дни, в които бебето не наддава добре се съветвах отново с Иви и тя ми помагаше с тънкостите в кърменето (дали бебето да суче само от една гърда или от двете и т.н.) Голям резултат за мен като лактогонни средства се оказаха суровите орехи и други ядки, лактогонен чай и лук. Така Добчо се научи да суче, дори вече суче и за по-кратко време. Но това не е всичко, свързано с недоносените бебета. При раждането си те са с недоразвити Речник ретина, имат шум в сърцето, тъй като не всички кръвоносни съдове се затварят, има опасност от Речник Хидроцефалия на главичката. По препоръка на лекарите се ходи на контролни прегледи за всичко. При нас за сега всичко е наред, дай Боже да е така и за напред. По психическо и физическо развитие децата изостават, гледата се приравнените месеци( гестационната възраст). През цялото време ме подкрепяше мъжа ми и цялото ми семейство, което продължава и до сега.

С горните редове се надявам да дам кураж и сили на всяка една майка, родила по-рано своето бебе. В заключение искам да и кажа: Бъди силна, не се притеснявай твърде много, направи всичко възможно да запазиш кърмата си за своето мъничко същество, защото то има най-много нужда от нея - тази вълшебна храна за неговото развитие.

K2_PUBLISHED_IN Вашите истории


Банер

Семеен Център "Малки чудеса"

комплексна подкрепа с грижа за
ранното детско развитие

Семеен Център Малки Чудеса

гр. София, ул. “Майор Димитър Думбалаков” 38, ет. 4 и 5 | тел. 0887 545 446