Вътречерепните кръвоизливи са важен проблем в периода на новороденото, поради относително високата им честота и понякога неблагоприятна далечна прогноза. Те са най-честата причина за неврологична симптоматика в неонаталния период. Гестационната възраст на новороденото има определящо значение за локализацията на вътречерепен кръвоизлив. Така субдуралните кръвоизливи са предимно при доносени, а интравентрикуларните при недоносени под 35 г.с.

 

 

 

 

Основни типове вътречерепни кръвоизливи /хеморагии/

Тип Речник хеморагия Относителна честота Влияние на зрелостта Протичане

Речник Епидурална,
Речник субдурална

рядка


доносено
>
недоносено


тежко

Речник Субарахноидална

честа

недоносено >
доносено

доброкачествено

Речник Интравентрикулна

честа

недоносено >
доносено

вариабилно

Речник Малкомозъчна


рядка

недоносено >
доносено

злокачествено

Речник Интрацеребрална

рядка

доносено >
недоносено

вариабилно

Речник Субдурален кръвоизлив

Честотата му е неточна, защото има и безсимптомни форми. Най-честите рискови фактори за него са:

  • Високо тегло при раждане.
  • Речник Протрахирано раждане.
  • Интрапартална Речник асфиксия.
  • Седалищно или друго патологично предлежание.
  • Приложен Речник форцепс, вакуум екстракция и други.

Различават се няколко клинични варианти на протичане:
1. Мълниеносно ( Речник фулминантно) протичане – при разкъсване на твърдата мозъчна обвивка и масивен кръвоизлив с притискане на мозъчния ствол. Детето от раждането е в кома с нарушения в дишането и сърдечна дейност, които водят до летален изход в първите часове след раждането. За щастие честотата му е ниска.

2. По-забавено протичане при малка хеморагия в задна черепна ямка. Наблюдава се светъл период /без симптоми/ в първите няколко часа, последвано от повишена възбудимост или унесеност, напрегната Речник фонтанела, нарушени функции на мозъчния ствол-нарушения на дихателния и сърдечния ритъм. При несвоевременно лечение постепенното притискане на мозъчния ствол може да доведе до смърт за няколко дни.

3.Субдурален кръвоизлив по мозъчния Речник конвекситет. Симптомите се появяват към 2-3 ден. Чести са гърчовете/фокални/, Речник хемипареза, Речник девиация/извиване/ на очите към болната страна.

Диагноза: От образните методи за локализацията на хеморагията най-подходяща е КТ /компютърна томография/. ТФЕ /трансфонтанелна ехография/ - също полезна, използва се като първи образен метод. Чрез нея по-малки хеморагии по конвекситета не се визуализират добре.

Лечение: Необходима е декомпресия /отбременяване/ на мозъка чрез евакуация на образувания хематом чрез Речник пункция или по оперативен път. При по-малките кръвоизливи се изчаква с по-сериозната намеса. Неврохирургична намеса е показана при клинични данни за повишено вътречерепно налягане и неврологична симптоматика.

Субарахноидален кръвозлив

Наблюдава се при новородени от всички гестационни възрасти.Етиологична роля играят както механичната, така и биохимичната родова травма. Най-често настъпва при: Речник хипоксия, Речник конгенитална/вродена/ Речник коагулопатия, дефицит на вит. К и др. Дължи се на разкъсване на малките вени в субарахноидалното пространство. Най-често се локализира по мозъчния конвекситет, в задната част на мозъчните Речник хемисфери и малкия мозък.

Описани са три клинични варианта на протичане:
1. Безсимптомно протичане – най-често.
2. Гърчове през втория ден. В периода между гърчовете детето изглежда необичайно „добре” и често се описват като „здрави новородени с гърчове”.
3. Масивна субарахноидална хеморагия – сравнително по-рядко. Налице е бързо катастрофално влошаване на състоянието и смъртен изход.

Диагноза: Поставя се въз основа на клиничната картина, изследване на Речник ликвор/кървав/. Компютърна томография - най-информативен образен метод. Установява локализацията и големината на кръвоизлива.

Лечение: Основно е поддържащо. По- подробно ще се разгледа при интравентрикуларните кръвоизливи /ИВК/.

Малкомозъчен кръвоизлив

Среща се по-често при недоносените деца. Етиологията и патогенезата наподобяват на тези при интравентрикуларните кръвоизливи. При доносени новородени основен етиологичен фактор е механичната травма.

Клинична картина: Доминират симптомите на притискане на мозъчния ствол, каквито са нарушения в ритъма на дишането до Речник апнея, Речник брадикардия, Речник опистотонус, Речник бомбирана фонтанела, раздалечаване на черепните шевове/вследствие на повишено вътречерепно налягане/.

Диагноза: Потвърждава се чрез компютърна томография. Трансфонтанелната ехография /ТФЕ/ е с ограничено приложение при малкомозъчния кръвоизлив.

Лечение: Поддържащо. При развитие на Речник хидроцефалия е показано поставяне на вентрикулоперитонеален Речник шънт.

Паренхиматозни кръвоизливи

Най-честата им локализация при недоносени деца са Речник перивентрикулните пространства. При доносени новородени с перинатална асфиксия – в таламуса и периферните паренхимни участъци.

Клинична картина: Варира от безсимптомно протичане до изразена неврологична симптоматика с гърчове и симптоми на повишено вътречерепно налягане. При коагулационни нарушения са налице хеморагични обриви и кървене, понякога и изразен Речник иктер/ Речник жълтеница/.

Диагноза: Чрез трансфонтанелна ехография и компютърна томография.

Лечение: Поддържащо, според етиологията. При коагулопатии е показано заместително лечение. При съдови аномалии- неврохирургично лечение.

Речник Таламичен кръвоизлив /ТК/

Предразполагащ фактор за таламичния кръвоизлив е асфиксията. Описва се специфичен клиничен синдром: късно начало на гърчовете – след 10-я ден /7-14ден/, напрегната фонтанела, очна симптоматика – поглед „залязващо слънце”, извиване на очните ябълки към страната на кръвоизлива, ритъмни нарушения на дишането- апнеи, промени в мускулния тонус – опистотонус и др.

Интравентрикуларни кръвоизливи /ИВК/

Интравентрикуларните кръвоизливи са най-честите вътречерепни кръвоизливи в неонаталния период. В преобладаващата част се наблюдават при недоносените новородени. Тяхната честота нараства с намаляване на гестационната възраст.

Основни фактори играещи роля за възникване на интравентрикуларни кръвоизливи са:

  • Недоносеност.
  • Перинатална асфиксия.
  • Тежко протичащ Речник респираторен дистрес синдром.
  • Настъпващи усложнения, като Речник пневмоторакс и др.
  • Флуктуации /рязко увеличаване и спадане/ на артериалното налягане и мозъчния кръвоток.
  • Гърчове.
  • Шок и редица други.

Протективни фактори: Женски пол, Речник прееклампсия, Речник антенатално приложени кортикостероиди.

Патогенеза: интравентрикуларния кръвоизлив произхожда от съдовете на герминативния матрикс /GM/. GM е структура, която съществува до 33-34 г.с. С най-големи размери е между 24-32 г.с. Тя инволюира /обратно развитие/ след 36 г.с., поради което интравентрикуларните кръвоизливи при доносените деца са рядкост. Герминативния матрикс е мястото, където се образуват невробластите и глиобластите /специфични мозъчни клетки/. Отличава се с висока метаболитна активност и кислородна необходимост. Кръвоснабдяването е богато, като съдовете се характеризират със следните особености: структура на стената подобна на капилярна, по-широк Речник лумен, под 30 г.с. стената е изградена сама от 1 слой рехаво подредени Речник ендотелни клетки и т.н. Тези анатомични особености определят лесната ранимост на тези съдови структури от хипоксия, Речник ацидоза, флуктуации в АН, мозъчния кръвоток и др. Друга важна предпоставка към интравентрикуларен кръвоизлив е нарушената авторегулация на мозъчния кръвоток при недоносеното дете. Какво означава това: мозъчната циркулация е пасивна по отношение на системното артериално налягане, т. е. всяка рязка промяна на АН, директно променя и модулира мозъчния кръвоток. Невъзможност за осигуряване на постоянна мозъчна Речник перфузия в определени граници на колебания на АН.

Обобщено съчетанието от:
1. лесно ранима, незряла съдова стена
2. предварително увредена от хипоксия и ацидоза /всл.патология в перинаталния, ранния Речник неонатален период/
3. рязко повишаване на мозъчния кръвоток
обуславя високата честота на кръвоизливите, изхождащи от герминативния матрикс.

Клинични варианти в протичането на интравентрикуларния кръвоизлив

Катастрофално протичане Подостро протичане Безсимптомно протичане

Нарушение в съзнанието до кома.

Речник Генерализирани клонично-тонични гърчове.

Нереагиращи зеници.

Речник Прострация.

Нарушения в дишането до апнея.

Еволюция за минути до часове.


Нарушено съзнание.

Намалена двигателна активност.

Мускулна Речник хипотония.

Абнормни очни движения и позиция.

Неритмично Речник дишане.

Еволюция за часове до дни.


Липсва патологична неврологична симптоматика.

Така наречени „тихи кръвоизливи”.

 

Диагнозата се основава на:

  • Най-често при недоносени новородени с р.т. под 1500 г.
  • Най-често настъпва в първите 48-72 часа след раждането.
  • Клинична изява – в около 68% липсват убедителни клинични симптоми.
  • По-често е двустранен.
  • Прогнозата зависи от степента на интравентрикуларния кръвоизлив.
  • Трансфонтанелната ехография /ТФЕ/ е основен метод за диагноза и проследяване, еволюция, тежест, усложнения и прогноза.
  • Ядреномагнитен резонанс.
  • ЕЕГ/ Речник електроенцефалография/.
  • Доплерсонография за определяне скоростта на мозъчния кръвоток.
  • Основно изследване е трансфонтанелна ехография /ТФЕ/. Интравентрикуларния кръвоизлив се диференцира по степен на тежест, основани на ехографски критерии.

Усложнения след интравентрикуларен кръвоизлив III и IVстепен:

Постхеморагичната Речник вентрикулна дилатация може да протече по следните начини:

Остро: вентрикулната Речник дилатация /ВД/ се развива рано, в първите дни след интравентрикуларен кръвоизлив /ИВК/ и прогресира бързо.
Подостро: вентрикулната дилатация в първите 2 седмици след интравентрикуларен кръвоизлив /ИВК/ и не нараства съществено до края на първия месец. Това протичане е най-често.
Хронично: вентрикулната дилатация в първите 2 седмици и бавно нарастване в първите 2 месеца.

Претърпява обратно развитие. Диагностицираният в ранния неонатален период интравентрикуларен кръвоизлив /ИВК/ изисква:

1. Стриктно проследяване на еволюцията в ехографската находка – примерно 1 път седмично до края на 1-я месец, през 2 седмици през 2-я месец и след това ежемесечно.

2. Скорост на нарастване на обиколката на главата.

3. Неврологичен статус – търсят се:

  • промени в мускулния тонус /хипотония, Речник хипертония/,
  • намалена двигателна активност и реактивност,
  • повишен тонус на долни крайници/изпънати, кръстосани в ножица/,
  • липсва опора на краката,
  • намален тонус на Речник шийните флексори/не задържа главата на една линия с тялото/,
  • очни симптоми /втренчване, поглед на „залязващо слънце”, девиация на очните ябълки, Речник нистагъм/,
  • Речник клонуси на стъпалото,
  • гърчове/в 10-15 % от случаите/,
  • липса на зрителна фиксация на 40 г.с. коригирана възраст,
  • белези на повишено вътречерепно налягане: бомбирана фонтанела, раздалечени черепни шевове и др.,
  • абнормна обиколка и конфигурация на главата и др.

4. Психомоторно развитие.

5. Сензорни функции.

Основните цели и насоки на лечението са:

1. Първостепенно значение има предотвратяването на перинаталната асфиксия.

2. Щадящо водене на раждането, с възможност за интензивно лечение веднага и на място.

3. Поддържане на оптимални стойности на артериалното налягане и избягване на флуктуациите му.

4. Осигуряване на нормокапния и нормоксемия – физиологични стойности на pCO2 и pO2 .

5. Максимално синхронизиране на спонтанното с апаратното дишане, за да се избегнат колебанията във венозното налягане.

6. Избягване усложненията на апаратната вентилация – пневмоторакс.

7. В острата фаза – да се осигури:

  • адекватна вентилация /необходима е изкуствена белодробна вентилация/,
  • адекватна циркулация / Речник инфузии на катехоламини-Допамин, Хуман серум Речник албумин и прочие/,
  • антиконвулсивна терапия – за овладяване на гърчовете, когато има такива.

Прогноза: Съвместими с живота са дори и тежките вътречерепно кръвоизливи от III и IVстепен. Късната прогноза е толкова по-добра, колкото по-рано е диагностициран кръвоизлива, колкото по-добре е проследен и е започнато своевременно лечение при развитие на Речник постхеморагична хидроцефалия /поставяне на вентрекулоперитонеален шънт и др./

Д-р Таня Праматарова - неонатолог
ННО - МБАЛ „ Д-р Ив. Селимински"
гр. Сливен

Снимка: интернет

K2_PUBLISHED_IN Статии

Стефан е сбъднатата ми мечта след 8 годишен стерилитет, резултат от успешно in vitro.

Имплантираха ми три ембриона, и трите се хванаха и после един по един започнаха да отпадат - серия кръвоизливи, отлепяне на плодни сакове и като цяло едно кошмарно начало на бременността.
Всъщност цялата ми бременност беше много тежка - серклаж, контракции от 15 г.с., силни лекарства.
В 32 г.с. ми се спука мехура - приеха ме в болница, лежах 1 седмица в предродилна зала на системи за задържане и в първата седмица на осмия месец се роди Стефан.


Много мъка събрах в болницата, много огорчение и ненавист към персонала, който си правеше каквото поиска и никой не ме чуваше, като им казвах важни неща за бебето - имаше разширени вентрикули, които още пренатално бяха установени, дадох им снимка от видеозона, но те я изгубиха.. Така и не му направиха трансфонтанелна ехография, заведох го по собствено желание, като излязох от болницата.

Стефан се роди 2300 кг, 43 см, 33 г.с. В добро общо състояние

Пренатално му бяха установени разширени вентрикули от доктора, който следеше бременността ми, но лекарят който ми прави секциото не обърна внимание на това, дори не погледна УЗИ снимките които му дадох.

Просто няма съгласуваност между лекарите. Аз не се бях следила в Майчин дом, щях да раждам на друго място, но в тези гестационни седмици не ме искаха никъде другаде.

Престоят ми беше кошмарен, отвратителен персонал, неглижиране на проблемите ни.

След изписването взех нещата в свои ръце, и до ден днешен е така - нямам доверие на всеки лекар. Стефан има трима педиатри, като всеки един се занимава с конкретно нещо.

Водих го по собствена инициатива при доц. Ралица Георгиева за проследяване на вентрикулите. За щастие те не се увеличаваха.

На Речник рехабилитация също го водех, въпреки че според докторите нямаше нужда/, в последствие виках рехабилитатор в къщи.

В тази държава ако не вземеш нещата в свои ръце нямаш шанс за оцеляване. Страшно е да зависиш от някого, на когото просто не му пука.

Сега сме добре, Стефан се развива нормално, настигнал е връстниците си и е добро дете.

Снимка: интернет

 

 

K2_PUBLISHED_IN Вашите истории


Банер

Семеен Център "Малки чудеса"

комплексна подкрепа с грижа за
ранното детско развитие

Семеен Център Малки Чудеса

гр. София, ул. “Майор Димитър Думбалаков” 38, ет. 4 и 5 | тел. 0887 545 446