Жълтеници у новороденото. Д-р Т. Праматарова

Жълтеницата е изключително важен признак в първите седмици след раждането. Значението и се определя не само от факта, че половината от новородените прекарват физиологична Речник жълтеница, но и от това, че жълтеницата е задължителен или много чест симптом на редица вродени и придобити заболявания в неонаталния период.

Особености на билирубиновия метаболизъм у фетуса и новороденото:

Основен източник на Речник билирубин в човешкия организъм е хемът. Той се получава при разграждането на хемоглобина при разрушаването на еритроцитите. Около 80% от билирубина се получава от метаболизирането на хемоглобина. Междинен продукт е биливердина, който след преработка се превръща в билирубин. В плазмата той се свързва с албумините под формата на билирубин-албуминов комплекс, известен като индиректен /неконюгиран/ билирубин. Той е мастноразтворим и не преминава през бъбречния филтър и хемато-енцефалната бариера. Недоносените новородени имат намален капацитет на плазмата за свързване на билирубина. Някой субстанции и редица лекарства могат да изместят билирубина от албуминовата молекула.

Кръвният билирубин достига до хепатоцитите/клетки/ в черния дроб, където под въздействието на ензима уридин-дифосфат-глюкоронил трансфераза се превръща в директен /конюгиран/ билирубин (конюгация на билирубина). Той е водноразтворим и преминава през бъбречния филтър.

У фетуса елиминирането на индиректния билирубин става чрез плацентата и черния дроб на майката. В първите дни след раждането се създават условия за повишаване серумните концентрации на билирубина поради незрялост на ензимната система на черния дроб. Този процес на адаптация изисква поне 6-7 дни при доносени и около 10 дни за недоносени новородени деца.

В кръвният серум циркулират 4 форми  билирубин.

Те имат различно биологично значение за организма на новороденото и при определени условия някой от тях могат да прояват токсични ефекти:

1. Индиректен /неконюгиран/ билирубин – обратимо свързан с албумина. Най-голямата част от тоталния серумен билирубин. Не преминава нормалната кръвно-мозъчна бариера.

2. Свободен индиректен /неконюгиран/ билирубин – несвързан с албумина. Представлява много малка част от неконюгирания билирубин, но се увеличава при определени условия като: изчерпване на албуминовите молекули, компететивно изместване и други. Той преминава нормалната кръвно-мозъчна бариера и може да причини тежки мозъчни увреждания.

3. Директен /конюгиран/ билирубин – нормално е около 15% от тоталния серумен билирубин. Излъчва се чрез жлъчката, а при повишени нива и през бъбреците. Не е токсичен.

4. Делта билирубин – липсва през първите две седмици от живота. Нетоксичен.

При здраво доносено новородено дете физиологичните стойности на серумния билирубин в първите дни след раждането се движат от 85,5mmol/l (5mg%) до 239,4 (14mg%).

При недоносени новородени /рожденно тегло под 2500г/ тези стойности са от 171mmol/l (10mg%) 205mmol/l (12mg%).

Когато серумното ниво превиши максималните физиологични стойности се касае за Речник хипербилирубинемия. Тя може да бъде:

1. Индиректна /неконюгирана/.

2. Директна /конюгирана/.

3. Смесена.

У новороденото в над 95% от случаите се касае за индиректна хипербилирубинемия.

Най-чести причини за жълтеница у новороденото са:

I. Жълтеници с индиректна хипербилирубинемия:

1. Физиологична жълтеница.

2. Жълтеница от майчина кърма.

3. Хемолитична болест на новороденото /ХБН/ - несъвместимост между плода и майката по Rh, АВО и други еритроцитни антигени.

4. Речник Сепсис и други тежки бактериални инфекции.

5. Вродени структурни и функционални аномалии на еритроцитите – наследствена сфероцитоза, Г6ФД/глюкозо-6-фосфат дехидрогеназен/ дефицит и др.

II. Жълтеници с директна и/или смесена  хипербилирубинемия:

1. Хепатални жълтеници – дължат се на инфекциозно, токсично или метаболитно увреждане на черния дроб /вродени инфекции, вирусни и токсични хепатити/.

2. Генетични дефекти на билирубиновия транспорт – синдром на Dubin- Johnon и Rotor.

3. Вродени малформации /атрезия и Речник хипоплазия/ на интра- и екстрахепатални жлъчни пътища.

4. Синдром на сгъстена жлъчка.

5. Муковисцидоза и други.

Физиологична жълтеница

Това е най-честата жълтеница, причинена от неконюгирана билирубинемия в първите няколко дни от живота при здрави новородени деца. Дължи се на хемолиза /разрушаване/ на „излишните” еритроцити, на ниска активност на ензима глюкоронил-трансферазата в черния дроб и др.

Жълтеницата се появява на 2 – 3 ден и продължава до края на първата седмица след раждането. Общото състояние на бебето е добро. Урината е светла. Изпражненията са добре оцветени. Липсва Речник анемия и уголемени черен дроб и слезка.

Серумният билирубин най-често не превишава 200mmol/l при доносени и 240mmol/l при недоносени новородени.

Жълтеницата постепенно изчезва към 7-я ден. Лечение не се налага. Прогнозата е добра.

Жълтеница от майчина кърма

Сравнително честа. Дължи се на повишено количество прегнандиол и ненаситени мастни киселини в майчиното мляко, които понижават активността на глюкоронилтрансферазата /ензима преработващ билирубина в черния дроб/. Протича подобно на физиологичната жълтеница, но е с по-късно начало – обикновено в края на първата седмица и трае няколко седмици, дори месеци. При стойности на серумния билирубин над физиологичните се препоръчва прекъсване на кърменето за 2-3 дни. Това служи и за диагностичен тест – билирубинемията бързо спада и жълтеницата намалява. След това кърменето отново продължава.

Тази форма на  жълтеница трябва да се отличава от жълтеницата у деца, които се кърмят, но не получават достатъчно кърма и гладуват. При това формирането на физиологичната чревна флора се забавя. Превръщането на билирубина в стеркобилин в червата е недостатъчно и билирубинът се резорбира отново – ентерохепатален кръговрат на билирубина, и настъпва хипербилирубинемия. В тези случаи е необходимо да се вземат мерки за увеличаване на лактацията или да се премине към смесено хранене.

Хемолитична болест на новороденото/ХБН/

Предпоставка за появата на ХБН е наличието на кръвногрупова несъвместимост по някой от еритроцитните антигени между плода и майката. Клинично значение имат несъвместимостта по отношение на Rh и АВО антигените в 98% и на други редки еритроцитни антигени в 2% от случаите.

D-антигени от Rh системата преминават трансплацентарно, но в по-големи количества преминават по време на раждането.  Аглутиногените от АВО системата не преминават трансплацентарно и изоимунизацията настъпва по време на раждането.

Патогенеза на ХБН:

Условия за възникване на Rh изоимунизация са:

1. Майка Rh /-/отрицателна и плод Rh/+/положителен.

2. Навлизане на достатъчно количество фетални еритроцити в майчиното кръвообръщение и способност на майката да продуцира съответните антигени.

При I-ва бременност:(Rh/-/отр.майка и Rh/+/пол. плод)– антигените преминават в циркулацията на бременната обикновено едва по време на раждането и я имунизират.  Първото дете се ражда здраво, но в организма на майката вече има висок титър на Rh- антитела в отговор на преминалите по време на раждането антигени.

При II-ра бременност: втория плод е увреден от реакцията Антиген- Антитяло и настъпва хемолиза /разрушаване на еритроцитите на плода/. Увреждането може да настъпи по време на бременността /hydrops fetalis/ или по време на раждането /icterus gravis и anemia neonatorum/.

За изоимунизация по АВО системата майката трябва да е кръвна група„О”,а плодът кръвна група„А”,„В” или„АВ”.За разлика от Rh изоимунизацията,ХБН по АВО системата може да се развие още при първа бременност.

 

Попадналите в плода антитела предизвикват хемолиза В зависимост от нейната степен и време на поява се различават три клинични форми:

1. Hydrops foetus universalis – хемолитичният процес е започнал няколко месеца преди термина за раждане.

2. Icterus gravis – хемолизата е започнала в края на бременността и е по-силно изразена.

3. Anemia neonatorum – по-леко изразена хемолиза.

Касае се за един и същ процес, но изявен количествено в различна степен и с различна клинична картина.

При хемолизата се образуват големи количества билирубин, който е свързан с Речник албумин /неконюгиран билирубин/. Всяка молекула албумин се свързва с две молекули билирубин – едната трайно, а другата лабилно/слабо/. Лабилно свързаната билирубинова молекула се отнася като анион. Тя може да се свърже с два атома водород и действа като киселина. Последната има свойството да се прикрепя към клетъчната мембрана и да прониква в клетката като я уврежда. Особено чувствителни в това отношение са клетките на подкоровите мозъчни ганглии.

I. Hydrops foetus universalis

Най-тежката форма на ХБН. Налице е утежнена анамнеза: предишни раждания на Rh /+/плод без да е провеждана профилактика, предхождащи аборти /след12 г.с./или кръвопреливания с Rh/+/положителна кръв.

Настъпва тежка и рано започнала хронична хемолиза на феталните еритроцити. Развиват се масивни отоци, асцит, хидроторакс, хидроперикард, екстремна хепато- и спленомегалия, кожни кръвоизливи. Жълтеницата не е изразена, поради преминаването на билирубина през плацентата, която също е оточна. Смъртта настъпва преди раждането или скоро след него. Необходима е комплексна Речник реанимация от специализирани екипи, която включва Речник интубация и апаратна вентилация, евакуация на течностите от телесните кухини, обменно кръвопреливане, лечение на сърдечната недостатъчност и прочие.

Диагнозата се поставя преди раждането чрез изследване и проследяване в динамика титъра на антитела у майката и оптичната плътност на околоплодната течност.

II. Icterus gravis

Най-честата форма на ХМБ. Детето може да се роди жълто, но обикновено жълтеницата настъпва в първите часове след раждането и хипербилирубинемията бързо нараства. Налице е анемия от хемолитичен тип, хепато- и спленомегалия. При значителна хипербилирубинемия и несвоевременно лечение или съпътстващи неблагоприятни фактори: недоносеност, Речник ацидоза, Речник хипотермия, хипопротеинемия и др. се увреждат подкоровите формации и възниква Речник енцефалопатия – ядрен Речник иктер. Начални прояви са вялост, мускулна Речник хипотония, отказ от гърда. Следва фаза на повишен мускулен тонус, тремор, гърчове. Към 15-я ден след раждането настъпва мнимо благополучие в неврологичната симптоматика. След 3-5 месеца настъпва отново влошаване с поява на признаци на детска церебрална парализа /атетозна форма на ДЦП, централно обусловена високочестотна Речник глухота, умствено изоставане/.

III. Anemia neonatorum

Най-леката форма на ХБН. Развива се преди раждането. Детето се ражда с бледи кожа и лигавици, обикновено без жълтеница или е лека. Общото състояние е най-често запазено, но бебето може да е леко отпуснато и с нарушено хранене. Налице е лека хепатоспленомегалия, която при леките форми може и да липсва.

Диагностичен подход при жълтениците:

Обект на спешната неонатология са най-вече индиректните хипербилирубинемии.

Основни симптоми, отличаващи индиректна от директна хипербилирубинемия:

Индиректна хипербилирубинемия

Директна хипербилирубинемия

Поява до 3-4 ден, често

в първите 24 часа, нараства

интензивно.

Поява след 4-5 ден и нараства постепенно.

При хемолиза умерена хепатомегалия и изразена спленомегалия.

Изразена хепатомегалия и уплътняване на черния дроб, умерена спленомегалия.

Нормо- до хиперхолични изпражнения.

Хипо- до ахолични изпражнения.

Уробилиногенурия.

Тъмно кафява Речник урина поради билирубинурия, която боядисва силно пелените.

Анемия.

Анемия- липсва или много рядко.

 

 

Обективна находка при физиологична и патологична жълтеница

Физиологична жълтеница

Патологична жълтеница

Добро общо състояние.

Увредено общо състояние.

Поява след 24-я час.

Ранна (до 24-я час) или късна поява (след 4-5 ден).

Изчезва към 7-10-я ден, рядко по-късно.

Жълтеницата продължава след 10-я ден.

Повишен е само индиректния билирубин, но под 240mmol/l.

Повишени са директния и индиректния билирубин. Стойностите на общия билирубин са над 240mmol/l

Липса на анемия, хепатоспленомегалия и др. патологични симптоми.

Налице е спленохепатомегалия.

Анамнестични данни при жълтеница с

индиректна хипербилирубинемия:

1. Фамилна обремененост със заболявания протичащи с иктер /сфероцитоза, Г6ФД дефицит и др./.

2. Изход от предишни бременности: множествени спонтанни аборти или раждане на хидропичен плод често са проява на тежък Rh конфликт; жълтеница в периода на новороденото у предишно дете увеличава риска от хипербилирубинемия при настоящото дете.

3. Кръвно групова принадлежност на майката. При майка Rh/-/отр. е необходима информация за резултатите от теста на Coombs. Положителен тест говори за сенсибилизацията й. Нарастващ титър на антителата/до 1:64 – 1:128 и рядко повече/ е показател за активен хемолитичен процес у плода.

4. Данни за инфекция у майката по време на бременносттаРечник фебрилитет, обриви, лимфаденомегалия, уроинфекции и/или вагинално течение през последния триместър на бременността.

5. Прием на медикаменти по време на бременността.

Лабораторни изследвания:

1. Общ билирубин и фракциите му. Директният билирубин се счита за повишен ако е над 15% от общия или над 25-30mmоl/l. Чрез него се разграничават директните от индиректни хипербилирубинемии.

2. Кръвна картина/Hb,Ht,Er,Ret/ – анемията говори за хемолитичен процес; полицитемията може да е директна причина за жълтеница; олевяването в ДКК е характерно за инфекция; при ХБН се установява ретикулоцитоза и еритробластоза в периферната кръв.

3. Урина – увеличение на уробилиногена; при директна хипербилирубинемия наличие на билирубинурия.

4. Директен тест на Coombs/+/ - доказва наличието у новороденото на анти „D” антитела, преминали от майката и говори за „Rh изоимунизация”.

5. Кръвната захар дава информация за състоянието на черния дроб. При много от заболяванията протичащи с иктер е налице Речник хипогликемия.

6. При индиректна хипербилирубинемия обикновено липсват данни за чернодробно увреждане.

7. Провеждат се специфични изследвания в зависимост от предполагаемата причина: осмотична резистентност на еритроцитите при съмнение за фамилна сфероцитоза, стойности на Г6ФДГ и др.

Изследвания при Rh изоимунизация по време

бременността:

  1. 1. Титър на анти „D” антитела се изследват на всички Rh/-/отр. бременни жени през 12-16г.с. и се повтарят през 28 и 34-36г.с. При липса на сенсибилизация и нарастване на титъра в края на бременността, рискът от ХБН е минимален. При данни за сенсибилизация стойностите на анти D антителата се проследява на 2-4 седмици. Титър над 1:16 говори за  риск от ХМБ и се изискват използването и на други методи за оценка състоянието на плода.
  2. 2. Ултразвуково изследване – установява задебелена плацента, увеличени размери на черен дроб и слезка на плода. Наличието на асцит е израз на тежка фетална анемия.
  3. 3. Амниоцентеза се извършва след 30г.с. Спектрофотометрично изследване на билирубин в околоплодните води. Концентрацията му корелира със степента на феталното увреждане.
  4. 4. В големите центрове се прилага интраутеринна Речник пункция на пъпната Речник вена и изследване на феталната кръв за кръвна група и Rh принадлежност, нива на Hb и директен тест на Coombs.

При АВО изоимунизация не е характерно феталното увреждане, поради което Речник пренатални изследвания не се провеждат. Липсва серологичен тест за доказване на заболяването.

Лечение:

Патогенетичното лечение при индиректната хипербилирубинемия е от пъвостепенно значение. Целта е да не се допуснат токсични нива на билирубина в кръвта и ядрен иктер.

Лечението бива два вида:консервативно и оперативно.

I. Консервативно лечение:

Чрез него се цели осигуряване на добра хомеостаза чрез адекватна рехидратация, корекция на хипогликемията, хипопротеинемията, КГА, електролитния дисбаланс, както и нормален калориен прием чрез съответно хранене. Майчината кърма не е противопоказана, тъй като само малки количества антитела се откриват в нея и те се разграждат в стомаха.

1. Инфузионна терапия.

Провежда се с 10% глюкоза в количества съобразно дневните нужди, като при фототерапия количеството се увеличава с 10-15%. Глюкозата е необходима за нормалната обмяна на чернодробните клетки и еритроцитите и е основен субстрат за синтезата на глюкороновата киселина. Допълнителното количество течност, получавано чрез глюкозните Речник инфузии, подобрява хидратацията на детето и способсва за излъчването на билирубиновите метаболити от организма.

Вливане на плазма АВ /О/, HSA 20% при хипоалбумиемия.

2. Фототерапия /ФТ/– облъчване със синя светлина с дължина на вълната 400-500nm има много добър ефект.

Принципът на действие е фотоокисление – превръщане на мастноразтворимия индиректен билирубин във водноразтворим /фотобилирубин/, който не е невротоксичен, екскретира се чрез жлъчката без да се налага конюгирането му. ФТ е показана само при индиректна хипербилирубинемия. Особено ефикасно е много ранното започване на ФТ при новородени с много ниско тегло при раждането. Съществуват точно определени индикации за провеждането на ФТ съобразно телесна маса, съпътсващи усложнения и др. Профилактично приложение на ФТ се започва при стойности на билирубина на половина от тези, които са индикация за ОК. Лечението се провежда до трайно намаляване на билирубиновите нива. Паузи в облъчването до 2 часа не намаляват ефективността му, тъй като толкова е времето необходимо за реакумулация на билирубина в кожата. ФТ периодично се преустановява при хранене и обслужване на детето.

Условията за ефективна ФТ са: облъчване на максимална кожна повърхност чрез обръщане на детето през 6 часа или изпозване на двустранна фототерапия. Необходимо е поставяне на защитни тъмни очила и покриване на половите органи/памперс/. Детето се следи за поява на странични ефекти: прегряване, дехидратация, транзиторен обрив по кожата, диария. Описан е „синдром на бронзовото бебе” при ФТ на болни с директна хипербилирубинемия.

При директна и смесена хипербилирубинемия ФТ не се прилага.

3. Медикаментозно лечение.

Phenobarbital – стимулира ензимното съзряване. Доза 5mg/кг. Тъй като неговото действие има латентен период от 3-7 дни, приложението му в първите дни след раждането е почти без ефект. При недоносените ефектът е съмнителен и доста по-слаб от този на ФТ. Не се прилага при вече изявена хипербилирубинемия.

Sn mesoporphirin – може да се използва както профилактично, така и при изразен иктер. Проведени са изследвания върху действието му у новородени с добър ефект. Подходящ е при ХБН и е с ниска токсичност. Към настоящия момент не се прилага често, но вероятно престои по-широкото му приложение.

II. Обменно кръвопреливане/ОК/.

Най-ефективният метод за лечение на хипербилирубинемията. Освен намаляване концентрацията на билирубина, чрез него се елиминират свободните и свързаните с еритроцитите антитела, коригира се съпътстващата анемия и/или хиповолемия.

Решението за ОК се взема въз основа оценката на няколко фактора:

- причина за хипербилирубинемията.

- ниво на серумния билирубин и темп на нарастването му.

- наличие на анемия.

- данни за недоносеност.

- общо състояние и съпътсващи заболявания.

- телесна маса и възраст на детето.

Дълго време стойности на билирубина над 340mmol/l се считаха за индикация за ОК при доносени деца, независимо от причината. Напоследък преобладава мнението, че когато не се касае за хемолитичен процес, ОК не е показано при билирубин до 400mmol/l. При недоносени деца и такива с придружаващи заболявания стойностите налагащи ОК са доста по-ниски, поради незрялостта или нарушената проницаемост на хематоенцефалната бариера.

Методиката на ОК е обект на неонатолозите, затова няма да се спирам на нея.

ОК е инвазивен метод и носи сътветните рискове от: инфекции, хемодинамични нарушения при манипулацията и редица други.

При ранна и правилно провеждана ФТ и специфична профилактика на Rh сенсибилизацията, обменните кръвопреливания се намаляват до разумни граници. Клинично значение има само своевременно направеното ОК, преди да са настъпили необратимите промени в мозъка.

Профилактика при ХБН

ХБН при Rh конфликт има много ефективна профилактика (95%). Прилага се специфичен Анти-D имуноглобулин интрамускулно на майка, която е Rh отрицателна, има отрицателен индиректен Coombs и е родила Rh положителен плод. При нормалните раждания инжектирането трябва да стане най-късно до 72-я час след раждането. При оперативно раждане – до 4-я час след раждането и то в двойна доза. При аборт станал след 12г.с. също се прилага профилактика с Анти- D имуноголбулин.

При ХБН, причинена от АВО конфликт не съществува профилактика.

 

Терминологичен речник:

Хепатоцит- основна структурна единица на черния дроб.

Хемато-енцефална(кръвно-мозъчна) бариера /ХЕБ/- изпълнява се от ендотела на мозъчните капиляри. Веществата от кръвта, които постъпват в мозъчните клетки преодоляват тази бариера. В първите месеци след раждането ХЕБ е недостатъчно развита, поради което по-често и по-лесно мозъкът може да бъде увреден от токсични вещества, метаболитни смущения и инфекции.

Хепатомегалия- у новороденото черният дроб нормално се палпира на 1-2 см, а според други автори и до 3-4 см под дясна ребрена дъга.Увеличение над тези размери на черния дроб се счита за хепатомегалия. Оценяват се също неговата консистеция, ръб,повърхност, чувствителност.

Спленомегалия- за разлика от черния дроб, слезката в детската възраст обикновено не се палпира под ребрената дъга. За спленомегалия се счита палпирането на слезката на повече от 1 см под ребрената дъга, но също така и при по-малки размери, ако има други основания за патология на слезката.

Асцит- набиране на течност в перитонеалната кухина и увеличаване размерите на корема.

Хидроторакс- набиране на течност в гръдния кош.

Хидроперикард- набиране на течност в перикардната торбичка.

Хипо-, ахолични изпражнения – светли до тебеширено бледи изпражнения.

Тест на Coombs директен- чрез него се доказват антитела по повърхността на феталните еритроцити. При /+/пол. тест: детето е засегнато.

Тест на Coombs индиректен- чрез него се доказват антитела в серума на майката.

Речник Полицитемия- синдром на хипервискозитет. Дефинира се като увеличение на венозния хематокрит над 65%,

хемоглобин над 200g/l и еритроцити над 6,5.1012/l. Видът на детето е плеторен. Наблюдава се често в неонаталния период, особено при новородени с интраутеринна Речник хипотрофия, диабетна фетопатия и др.

Ретикулоцитоза- ретикулоцитите са млади еритроцити. Увеличена им продукция е показател за усилена еритропоеза. Ретикулоцитите в периферна кръв  над 50/1000 еритроцита.

Еритробластоза- поява на еритробласти в периферната кръв.

Жълтеница – жълто оцветяване на кожата, склерите и други органи, поради натрупване на билирубин. Важен симптом на заболяване или функционално смущение на черния дроб, на жлъчката и кръвната система.



Банер

Семеен Център "Малки чудеса"

комплексна подкрепа с грижа за
ранното детско развитие

Семеен Център Малки Чудеса

гр. София, ул. “Майор Димитър Думбалаков” 38, ет. 4 и 5 | тел. 0887 545 446